姜兴文

（南昌市青山湖区京东医院普外科，南昌 330029）

混合痔为内外痔静脉丛同时曲张而成，齿线上下痔核隆起连成一体，括约肌间沟消失，若处理不当，易致肛门狭窄或失禁，或残留痔核而易复发，既往治疗多采用外剥内扎术，但其存在手术创面大、术后肛门疼痛剧烈、易发生肛门狭窄、大便失禁等并发症。2005年4月至2011年8月，南昌市青山湖区京东医院普外科对87例混合痔患者采用“外剥、内扎、注射法相结合”的手术方法，对母痔区痔核行外剥内扎处理，其他区的内痔行消痔灵内痔黏膜下注射，而外痔行剥切缝合处理，以保留齿线区即排便感觉中心——肛管移行区，总体治疗效果良好，现报告如下。

1 临床资料

根据ZY／T 001.7－1994《中医肛肠科病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）选择87例混合痔患者，男39例，女48例，男女比例为1∶1.2；年龄最小为21岁，最大为73岁；病程最短为2年，最长为31年；3～4个痔核者65例，4个痔核以上混合痔者22例。

2 治疗方法

术前明确诊断，常规检查，排除手术禁忌证，手术当天禁食，术前4h禁饮，清洁灌肠排空大便。手术过程:取左侧卧位或截石位，采用局部麻醉或骶麻。用0.5%活力碘消毒手术野，铺洞巾，麻醉成功后肛管直肠用0.5%活力碘消毒3遍，指诊扩肛到4～6指。钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，先分别对母痔区（截石位3、7、11点）的混合痔用组织钳钳夹内痔痔核并提取，一把弯钳钳夹外痔皮肤并提取，两钳合并，在外痔处沿肛管方向做一“V”形切口，钝性剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿线上0.0～0.3cm处，用另一大弯钳钳夹剥离的痔组织，用圆针穿7号丝线钳下做“8”字贯穿缝扎内痔根部，注意不要缝扎肌层，同时用7号丝线钳下加扎一道，剪去多余丝线及痔核顶端，注意不要留得太短，以防扎线滑脱出血；依次处理母痔区其他混合痔，一次剥扎痔核可达3～4组，各结扎点之间必须保留1cm以上的正常肛管黏膜或令各剥扎面高低交错，以防止术后肛门狭窄。

母痔区之外的内痔（为一、二期内痔）先用0.5%活力碘消毒，然后抽取1∶1消痔灵行内痔黏膜下注射，于痔核表面中心隆起部位倾斜5°进针，遇肌性抵抗感后缓慢退针注药，此时位置相当于痔核上方松弛黏膜的黏膜下层，注射的药量一般约2～3mL左右，以痔核充盈饱满，表面黏膜颜色呈粉红色为宜，使黏膜充盈如鱼鳔状［1］，每注射1个内痔前对注射区用0.5%活力碘重新消毒2～3次。

然后处理余下的外痔，并保留齿线区，对静脉曲张性外痔则沿其外缘作弧形切口至皮下，沿切口向肛管方向潜行剥离曲张静脉团并全部剥除，以4号丝线间断缝合皮肤，对结缔组织性外痔做切除缝合。合并有肛乳头肥大、直肠息肉者做结扎切除处理。手术中要注意各切口不宜过宽过大，以免损伤过多肛管及肛缘皮肤，术中避免牵拉过度和钳夹创缘正常组织，痔核结扎范围不宜偏大，以减轻肛管张力，避免术后肛缘水肿和肛门坠胀。术毕，指诊肛管不狭窄，肛内放太宁栓1枚，肛内填油纱条，塔形纱块压迫，“丁”字绷带加压包扎固定。抗感染治疗3d，术后第2天排便，第3天进半流质饮食，然后过度到正常饮食，每日常规换药，直至创面缝口修复愈合。

3 结果

本组87例全部治愈，术后无一例出现感染或大出血，行骶麻患者有尿潴留6例，惧怕排便疼痛所致排便不畅7例，采取热敷和镇痛均获解除。治愈时间最短17d，最长31d，平均治愈时间24d。2～4个月后随访病例均无肛门狭窄和失禁，无肛门功能不良。

4 讨论

近年来由于对肛垫理论、痔形成学说、肛管齿状线功能的不断明确，促使传统术式不断改进。目前已认识到痔的形成是肛垫内的动静脉吻合调节障碍和支持结构Treitz肌退行变性导致肛垫肥大或脱垂，形成痔。齿状线区是排便运动的诱发区，手术破坏此区可出现肛门下坠等症［2］，故充分认识肛垫、齿状线的功能，就成为决定手术疗效的关键所在。本法在对混合痔的治疗中，只对母痔区混合痔行外剥内扎避免了痔核结扎过多，肛管创伤过大而致肛门狭窄的并发症发生。母痔区之外的一、二期内痔用消痔灵行内痔黏膜下注射，致下移衬垫复位，与相应肌层粘连，避免了肛管组织过多损伤，增强了疗效，也避免了广泛注射易致直肠狭窄的缺点。选择切口缝合可减轻病人术后换药疼痛，加速伤口愈合，缩短病程，达到痊愈效果。这样既解决了混合痔这一病症，又使肛门外形规整成形较好，维护了肛门的正常功能，是治疗混合痔较佳的疗法。

注射疗法成为我国治疗痔病应用最广泛的方法之一，其原理是硬化注射液造成局部无菌性炎性坏死导致黏膜下组织纤维化，将肛垫附于肌层而生效，适宜于一期内痔，对二期内痔也有效［3］。消痔灵的主要成分为具有收敛作用的五倍子提取液－鞣酸（没食子酸），它对蛋白质有沉淀作用，可使皮肤、黏膜溃疡面的组织蛋白凝固，形成一层被膜而呈收敛作用。消痔灵注射要把握以下几点:1）术前做好肠道准备，最好清洁灌肠；2）每次内痔注射时应先对注射区域重新消毒一次；3）糖尿病患者和肛门局部感染者不宜行内痔注射；4）注射药液不可注射到肌层或齿线下的外痔区，以防引起局部组织坏死；5）注射药液避免处于同一水平线，以防狭窄；6）注射内痔一般不超过4个，过多易导致直肠狭窄。

近年来，对肛管皮肤已认识到它是一种特殊的保护性上皮，一般成人肛管在舒张状态下直径约为3cm，周长约为9.42cm。如肛管周长减少3cm以上，可引起肛门的狭窄，故在行外痔切除时应尽量保留肛管皮肤，切除外痔时两切口之间保留的皮桥不少于0.5cm［4］。同时采用间断缝合，缩短创面愈合时间，减轻术后疼痛，排便障碍减少。外剥内扎结合内痔注射齿线保留术治疗混合痔的方式充分的保留了肛管移行区的肛垫黏膜上皮，手术中由于肛垫和齿状线区不受损伤，肛门的完整性得到保留，最大限度地减少了并发症的出现。

总之，选择性外剥内扎结合内痔注射齿线保留术有机结合，相得益彰，治疗混合痔效果良好。

［1］王业皇.肛肠科疾病中医治疗全书［M］.广州:广东科学技术出版社，2000:58－65.

［2］张东铭.肛垫及其临床意义［J］.中国肛肠病杂志，1998，18（3）:27－30.

［3］韩少良，倪士昌.大肠肛门疾病外科治疗［M］.北京:人民军医出版社，2006:436.

［4］李雨农.中华肛肠病学［M］.重庆:科技文献出版社重庆分社，1990:340.