甘密密 张锡流

（1广西中医药大学2010级研究生 南宁530001；2广西中医药大学第一附属医院 南宁530023）

宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤，全球每年大约有50万新发宫颈癌病例，约20万人死于宫颈癌[1]，80%发生于相对贫穷的国家，其主要原因是缺乏有效的筛查手段和治疗方案[2]。然而随着宫颈细胞学的检查技术和方法不断地提高和发展，使得宫颈癌阳性检查率明显提高。本文就TCT、DNA定量分析联合检测对发现宫颈早期病变的研究现状综述如下。

1 TCT技术在临床的应用

液基细胞学技术（thinprep cytology test）简称TCT，是一种将脱落细胞保存在液体中，并通过特殊设备将细胞均匀分散贴附在载玻片上制成涂片的技术[3]。传统的宫颈巴氏涂片染色法用于宫颈病变的筛查，由于受样本收集及制片误差的影响，致使宫颈癌诊断的假阴性率可达20%～40%[4]。TCT技术大大克服了传统巴氏涂片检测中的不足，显著提高了异常细胞的检出率。与此同时，TCT与传统巴氏涂片细胞学检查相比，它的优势主要在于：（1）刮片方式：液基刷刷取的宫颈面积比巴氏涂片刮板刮取的面积更大，更能充分刷取宫颈上皮细胞[5]；（2）细胞量：虽巴氏涂片上的细胞量相当丰富，但易出现涂片厚薄不一、部分细胞过度重叠，易掩盖异常细胞；（3）可重复性：TCT检测将刷取的细胞保存在保存液内，可重复制片，以确保制片质量，而巴氏涂片只能一次成形，不满意或有疑惑必须重复检查[6]。

1.1 TCT技术开展的必要性 国外相关临床观察发现[7]，45岁以上年龄段妇女HPV的感染率并不低于其他年龄段，提示绝经后妇女可能存在持续感染，应对其进行定期宫颈细胞学检查。赵方辉等[8]认为过去宫颈巴氏涂片为积极预防宫颈癌、提高宫颈癌的早期诊断作出了贡献，但巴氏涂片的敏感度远不能达到实际要求，所造成的假阴性常引起漏诊，使患者失去可能存在的治疗机会。蔡秋娥等[9]认为开展TCT技术非常必要，原因在于TCT首先把取材工具改成较软的塑料刷子，能刷取足够的宫颈脱落细胞，并能避免或减少如宫颈刮片所导致取材时宫颈出血影响制片的质量。标本取出后存入装有新柏氏的保存液中，几乎保留了取材器上所有的细胞，在制片过程中，去除了血液、黏液及过多炎细胞的干扰，避免细胞过多重叠以利于阅片和诊断。TCT检测可显著提高早期宫颈癌的检出率，维护妇女的身心健康，同时它还可作为宫颈病变手术治疗后妇女的随访手段。此外，它还能提前预知宫颈癌前病变及宫颈管内难于暴露的病变，因TCT检测可深入宫颈管内取脱落细胞，所以也大大提高了异常细胞检出率。

1.2 TCT技术在临床各科的应用

1.2.1 妇科宫颈癌筛查 TCT检测是宫颈病变筛查的早期有效手段，其能有效筛选宫颈鳞状上皮内病变，如能及时发现并治疗，治愈率可达90%以上。早期宫颈癌一般无症状或仅有很轻微症状，不足以引起患者注意，筛查是发现早期宫颈癌的重要手段。

1.2.2 胸腹水检查 TCT细胞学检查法在标本的处理、制片和诊断明显优于传统的涂片方法，有利于提高胸腹水恶性肿瘤细胞的检出率。

1.2.3 痰细胞学检查 TCT检测应用于肺癌的诊断具有阳性率高、无创伤、安全、可重复等优点，可作为肺癌高危人群早期诊断的重要手段。

2 DNA定量分析检测

细胞DNA定量分析是利用TCT及全自动化的DNA倍体分析系统进行筛查，根据细胞核内DNA含量的变化做出客观的判断。肿瘤发病机制研究显示，细胞癌变时细胞核内DNA结构和含量都会发生异常变化[10]。细胞癌变的本质是细胞无限增殖，细胞增殖取决于细胞核的DNA复制与细胞分裂。细胞核DNA含量的测定，是评定恶性肿瘤的指标之一。

2.1 DNA定量分析的基本原理 细胞在生长增殖时，细胞核内DNA结构及含量都会发生变化。DNA含量的变化可作为直接反应肿瘤增殖能力的重要生物学指标。通过测定细胞核内DNA含量，即可探知正常细胞周期变化及发现恶性增殖的肿瘤细胞。

2.2 DNA定量分析的分子病理学背景 从遗传学的角度来看，基因不稳定性是众多恶性肿瘤的标志，是癌症进展中的早期事件，使其逐步获得突变的细胞增殖并不断积累，最终发展为癌细胞[11]，在更多的癌症中，极多有丝分裂和不断增加的染色体分布失衡引起的有丝分裂纺锤体结构改变导致染色体不稳定，染色体在结构以及数量上的改变导致细胞全部DNA含量发生变化[12]。在大多数宫颈鳞状细胞癌及高级鳞状上皮内病变(HSIL)病例中均可发现DNA倍体异常细胞。异倍体细胞的出现是象征着染色体结构和数量出现异常变化，也是细胞恶变的早期特征。国外报道，在大多数宫颈癌和高度宫颈上皮内瘤变中可出现DNA倍体异常细胞[13]。DNA异倍体改变是宫颈癌病变的客观指标。相关研究也表明[14]，DNA倍体异常细胞和异倍体细胞峰出现的频率与病变程度正相关，故DNA异倍体定量分析可作为评估肿瘤的预后指标。

2.3 DNA定量分析应用于宫颈癌检测的优势 有研究显示[15]，DNA含量能反应肿瘤恶性程度及生物学行为。细胞核面积值也随细胞异型程度的加重而增大。因此，细胞DNA及形态的定量测定，可以更好地分级肿瘤。但细胞DNA定量分析对于非肿瘤样变不易检测出来。陶林等[16]指出DNA定量分析方法较TCT检测法，在宫颈癌的早期发现方面有更大优势，敏感性更高，对早期宫颈癌的妇女提前治疗提供依据。孙小蓉等[17]利用DNA定量分析法与常规细胞学方法检测，对相关妇女进行宫颈癌普查，比较两种方法与组织学检测的差异及两者的特异性与敏感性，结果显示，DNA定量分析法可明显提高宫颈癌的检出率。

2.4 DNA定量分析应用于其他脱落细胞学的检测价值

2.4.1 胸水 胸水细胞DNA检测有助于提高肺癌细胞病理学阳性率，可为渗出性胸水（无癌细胞）的病例选择性扩大手术指征提供依据。

2.4.2 腹水 涂片细胞核DNA含量分析，其结果对该病例良恶性鉴别、恶性程度和预后的判断以及临床对病人治疗方案的选择都有重要的参考价值。

2.4.3 痰液 痰液细胞DNA含量检测为肺癌诊断提供了一种无创伤、便捷、可重复的辅助手段，可用于肺癌高危人群普查及肺癌早期诊断的辅助检查。

3 TCT联合DNA定量分析对宫颈癌和癌前病变有更高的预测值

DNA定量分析系统与细胞学诊断方法相比，能更早识别宫颈细胞涂片中DNA倍体异常细胞。所以在筛查过程中DNA定量分析方法的敏感性提高，但特异性降低。其结果是有更多早期宫颈癌患者被发现，因而能及时得到进一步临床确诊和治疗；而其中少数被误判为阳性需做活检的病例，经组织学检查证实无明显异常。而细胞学敏感性较低，为52%，特异性较DNA定量分析高，可达92% [17]。因此将两种方法结合起来，可提高宫颈癌的阳性检出率。刘桂依等[18]对2 800例患者行TCT及DNA定量细胞学检查。TCT或DNA定量细胞学检测异常者，TCT未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞异常者行阴道镜下多点活组织病理检查，结果显示，TCT异常者302例，占10.79%，经阴道镜下多点活组织病理检查，诊断符合率较高。采用TCT配合细胞DNA定量分析，是进行阴道镜下活检前筛查宫颈癌和癌前病变的好方法。

宫颈细胞学检测为宫颈癌及癌前病变普查的重要手段，但敏感性不高，联合DNA定量检测则其敏感度增高，因此两者联合应用，可弥补单一检测的不足，确有其必要性。刘惠芬等[19]研究认为TCT联合DNA定量分析检测因取材方便及无创可作为筛查、诊断早期宫颈癌和癌前病变的重要方法。

4 展望

宫颈癌是可防、可治的疾病，其关键是早发现、早诊断、早治疗，随着我国宫颈癌患者数量的增多且年轻化，宫颈癌筛查也逐渐被重视[20]。TCT联合DNA定量分析检测是一种可行的筛查癌前病变和宫颈癌的方法，可有效降低临床病理诊断中的漏诊率，从而降低宫颈癌的发生率。同时TCT及DNA定量分析检测在胸、腹水、痰液查找癌细胞的检测较传统检测方法有更大的实用性，然而检测方法的优化有待进一步探究。

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