张虹 肖志勇 陈瑜萍 李其兴 张孝鸣

（福建省福州市第二医院 福州350007）

真菌性鼻窦炎是临床较为常见的一种特异性鼻窦炎，主要由曲霉菌致病引起，近年来随着抗生素普遍应用、环境污染加重、鼻内窥镜及影像学科的发展，就诊率呈上升趋势。我们于2008年5月～2011年6月期间，在局部麻醉下经鼻内窥镜治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎30例疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例，女19例，年龄33～69岁，平均年龄48岁，病史6个月～5年。临床症状有流脓臭涕或涕中带有血丝、鼻塞、头痛，术前常规行鼻窦冠状位CT扫描示病变窦腔内不规则高密度钙化影，部分病例伴有上颌窦壁骨质吸收、钩突膨隆，术后病理均证实系真菌性鼻窦炎。30例均为单侧发病。根据病变范围，真菌性上颌窦炎患者20例，真菌性上颌窦、筛窦炎患者9例，真菌性筛窦炎患者1例。根据病变程度，单纯真菌性鼻窦炎患者17例，合并中鼻甲息肉样变者8例，合并鼻中隔偏曲患者5例。所有患者均无内分泌疾病、服用免疫抑制剂及传染病病史。

1.2 手术方法 采用德国Stryker公司产鼻内镜（0°、30°和70°，直径4 mm）及其配套手术器械。所有手术均采用局部麻醉，术前30 min肌肉注射异丙嗪25 mg、阿托品0.5 mg、邦亭1 ku。术中用浸润有1%丁卡因与1%肾上腺素混合液的棉片（比例为10:1）表面麻醉鼻腔2次，每次5 min，以1%利多卡因加少许1%肾上腺素的混合液行中鼻甲根部、钩突周围黏膜局部浸润麻醉。切除钩突，根据病变范围采取不同术式：若局限于上颌窦，则扩大上颌窦自然口，若局限于筛窦，则打开筛泡，开放筛窦，若累及上颌窦及筛窦，则同时行前二者手术操作。清理中鼻道及病变窦腔内黑褐色真菌团块，吸除脓性分泌物，探查窦腔内黏膜光滑，以生理盐水及碘伏冲洗窦腔。如合并中鼻甲息肉样变或鼻中隔偏曲，则同期行中鼻甲部分切除，以电动切削钻切除中鼻甲息肉样病变组织，或鼻中隔黏膜下偏曲矫正术。术后以纳吸棉或藻酸钙、凡士林纱条填塞患侧鼻腔，藻酸钙及凡士林纱条一般于术后72 h内逐渐取出。

1.3 围手术期处理及随访 所有患者术前及术后均无使用抗真菌类药物。出院后第1个月每周复查1次，第2个月每2周复查1次，第3个月至术后半年，每个月复查1次，半年后每3个月复查1次。术后1个月内复查时行鼻内窥镜检查并清理鼻腔痂皮。

2 结果

术中出血量不多，术后均无严重并发症。23例患者随访1年，3例患者随访9个月，2例患者随访6个月，2例患者随访5个月。术后全部患者流脓涕、鼻塞、头痛症状缓解，鼻内窥镜检查均无复发，上颌窦、筛窦窦口开放良好，窦腔黏膜光滑，上皮化良好。

3 讨论

3.1 真菌性鼻窦炎病变特点 真菌系条件致病菌，致病力较弱，传统观点认为真菌性鼻窦炎多发生于长期使用抗生素、慢性消耗性疾病、内分泌疾病等免疫力低下群体。近年来许多学者[1]观察到绝大多数鼻窦真菌病患者全身状况良好，而患者可能存在某些局部致病因素，如鼻窦黏膜上皮纤维毛机能低下、窦口鼻道复合体解剖异常、鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻炎等阻碍鼻腔鼻窦的通气和引流，温暖潮湿的鼻窦环境为真菌繁殖创造了良好条件；不洁的工作环境也是真菌入侵的局部因素，有上颌各牙列牙髓治疗史也可能是鼻窦真菌病发病的危险因子。

真菌性鼻窦炎根据临床特点及病理改变，可分为侵袭性和非侵袭性。前者真菌侵犯窦腔黏膜及骨质，并可向眼眶、颅底及翼腭窝侵犯，一般多发生于免疫力低下群体，病情凶险，预后较差；后者真菌感染局限于窦腔内，不累及窦腔黏膜及骨质。现代学者[2]将其分为两种：（1）真菌球：病人的免疫多正常，主要致病菌为曲霉菌；（2）变应性真菌病：病人属过敏体质，引起超敏反应的为暗色孢科家族的成员，如链格孢属、弯孢霉属等，可继发曲霉菌感染。本文讨论鼻内窥镜对非侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗效果。

非侵袭性真菌性鼻窦炎以上颌窦最为常见，笔者认为有以下几点原因：（1）真菌较易于在固有的体腔壁上发生浅表感染；（2）上颌窦窦腔大，窦口位置高；（3）额窦和前组筛窦的引流途径经过上颌窦自然口上方。真菌亦可感染筛窦、蝶窦，额窦则罕见。真菌感染鼻窦后分解产物产生大量真菌团块，堵塞窦口，炎症刺激导致黏膜水肿，解剖上不利于窦口引流，生理功能上造成纤维毛运动机能减退。这一系列结构、病理改变都直接或间接影响以筛漏斗为中心的窦口鼻道复合体的引流，中鼻甲息肉样变、鼻中隔偏曲等鼻腔结构异常导致中鼻道狭窄，继而加重了鼻窦病变，封闭的窦腔环境给真菌滋生、繁殖创造了温床，容易导致鼻窦炎迁延不愈。

3.2 传统手术与鼻内窥镜手术 传统的Caldwell-Luc手术：（1）操作繁冗：以尖牙嵴至第二双尖牙的范围切开齿龈上黏膜，暴露以尖牙窝为中心的上颌窦前壁，分离面部软组织至眶下缘，手术容易损伤血管和神经。（2）并发症多：术后面部肿胀、麻木，咀嚼疼痛、无力。（3）手术破坏上颌窦前壁骨质，或联合下鼻道开窗术，后逐渐证实影响鼻腔、鼻窦的正常生理功能。Messerklinger[3]在其探索性研究中揭示了鼻窦黏液纤毛清除过程中，纤毛一致朝鼻窦自然开口方向摆动，而不是朝向手术开放的副口摆动。（4）将上颌窦内黏膜去除，影响了上颌窦的纤毛传输功能，反而不利于上颌窦内病变的恢复。乔莉[4]等研究发现上颌窦根治术后易引起术后迁延性炎性反应、窦内纤维组织增生、窦腔缩小、引流口部分或完全阻塞。这在很大程度上说明：传统手术损伤大，且不符合生理、解剖功能，而功能性鼻内窥镜手术强调窦口鼻道复合体的功能。窦口鼻道复合体不是指某一独立的解剖结构，而是中鼻道的多个结构的集合，包括：钩突、筛漏斗、前组筛房以及前组筛房、上颌窦和额窦的开口，特指功能而不是解剖。

3.3 鼻内窥镜手术总结 非侵袭性真菌性鼻窦炎病变范围局限于窦腔内，并不侵犯窦腔黏膜和骨质，即开放窦口，清除霉菌团块及脓液，达到充分引流的目的。非侵袭性真菌性鼻窦炎患者的首选治疗方法是功能性鼻内窥镜手术，而非抗真菌类药物，Stammberger[5]将开放病变鼻窦窦口这一鼻内镜手术的基本原则广为传播。真菌侵犯受累的上颌窦骨性窦口明显扩大，钩突受压移位，甚至消失，笔者统计的非侵袭性真菌性上颌窦炎（包括同时伴发真菌性筛窦炎）共29例，术中探查发现钩突移位、消失者25例。鼻内窥镜下探查多可见钩突膨隆，以剥离切开钩突中部，有明显的落空感（提示骨质有吸收），暴露其后方的上颌窦自然口。真菌性鼻窦炎的CT表现较具特征性：单侧单窦为主，占95%以上，窦内软组织阴影中有与窦壁无关的斑点状或条块状钙化影，其主要成分是磷酸钙或硫酸钙，多为中央性分布，占68.8%[1]。鼻窦真菌病患者常伴有上颌窦内侧壁骨质吸收，骨性自然口扩大，故术中向前、向后适当扩大上颌窦自然口，一般即可在70°内镜下彻底清除窦腔病灶，但注意保留自然口的下缘。上颌窦自然口位于隐蔽的筛漏斗之内，是人类长期进化的结果，手术应尽可能保护其原有的功能结构单位，借此来保留及维护鼻腔鼻窦的生理功能，否则术后上颌窦将出现气流动力学改变和异常传输。在向前扩大上颌窦自然口、保留上颌窦自然口的前下部、向前或向后扩大自然口但不能环形扩大上颌窦自然口的3种术式中，它们的疗效相近[6～7]。Kirihene等学者[8]研究52例鼻窦炎患者，22例上颌窦扩大，30例上颌窦窦口小于5 mm×5 mm，结果表明较大的上颌窦口，窦腔和鼻腔内的NO浓度显著降低。NO是由鼻窦黏膜NO合成酶产生的，NO可以刺激纤毛活性，抑制细菌、病毒、真菌感染，而被认为在鼻腔局部先天防御中起重要作用[9]。故适当扩大上颌窦自然口，清除窦腔内病变组织一般能解决引流问题。

由于术中操作、术后鼻腔填塞敷料的刺激等，术后短期内会引起黏膜反应性水肿，若不及时处理，极易导致鼻腔粘连，病变复发，术后1个月内鼻内窥镜复查可观察窦口开放及鼻腔上皮化情况，及时清除中鼻道痂皮，配合生理盐水冲洗鼻腔、鼻窦，术后至少3个月连续使用皮质类固醇鼻用激素。本组30例患者鼻塞、流脓涕、头痛症状得到缓解，局部无复发征象。

[1]郑中立.耳鼻咽喉科诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2006.4

[2]K.J.LEE.耳鼻咽喉头颈外科精要[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2007.4

[3]Messerklinger W.Endoscopy of the nose[M].Munich:Urban and Scharzenberg,1978.52-54

[4]乔莉,邱建华,陈福权,等.传统上颌窦根治术后上颌窦骨质增生瘢痕形成的临床观察[J].第四军医大学学报,2006,26(20):1 904-1 906

[5]Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94: 143-156

[6]韩德民,周兵,刘华超,等.1 000例鼻窦内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(6):358-361

[7]许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305

[8]Kirihene RK,Rees G,Wormald PJ.The influence of the size of the maxillary sinus ostium on the nasal and sinus nitric oxide levels[J]. Am J Rhinol,2002,16(5):261-264

[9]Schlosser RJ,Spotnitz WD,Peters EJ.Elevated nitric oxide metabolite levels in chronic sinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123 (4):357-362