曾 桥

(咸宁市咸安区汀泗桥中心卫生院，湖北咸宁437000)

在胃十二指肠急性穿孔修补手术中，单纯缝合和大网膜嵌入缝合被广泛应用并取得了肯定的疗效。但仍有部分病例用这两种方法不能满意地修补。1996年至2011年，我们对用上述方法难以修补的20例胃十二指肠急性穿孔，采用肝圆韧带修补，术后近期效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例均为男性，年龄23～61岁。穿孔的原发病变中，胃溃疡8例，胃癌2例，十二指肠球部溃疡10例。穿孔直径0.6～1.5cm，平均1.1cm。

1.2 手术方法

在肝前缘外切断肝圆韧带，近端结扎，远端断面止血，游离远侧段足够长使其距穿孔处无张力。用其断端将穿孔修补。术式有嵌入缝合法和覆盖缝合法两种。嵌入缝合法:游离韧带后将断端自穿孔嵌入0.2～0.3cm，穿孔周围胃(或十二指肠)壁荷包缝合并间断缝合固定。嵌入时切忌向腔内伸入过多。覆盖缝合法:在韧带断端适当位置纵行劈开一侧壁长约1cm，使其成扇形瓣，覆盖穿孔，韧带与胃壁间间断缝合1周。用手挤按胃(或十二指肠)证实其无渗漏即可。术后处理与单纯缝合或大网膜修补者相同。胃肠功能恢复后开始进食。

2 结果

本组术后30d内无1例出现腹膜炎、幽门梗阻、肠梗阻等并发症，亦无1例死亡。

3 讨论

胃、十二指肠溃疡或胃癌急性穿孔修补方式的选择与疗效关系密切。而选择何种术式则在很大程度上取决于穿孔口径的大小和局部病变的严重程度。单纯缝合法和大网膜嵌入缝合法问世以来，作为处理一般穿孔的简单安全的方法被广泛应用并取得了满意的疗效。但在临床实践中仍有一部分穿孔口径较大或癌性穿孔，仅用这些方法难使穿孔闭合。对此浆膜肌肉瓣转移缝闭术曾被应用，后因操作复杂而弃用。当穿孔直径1cm以上时，腹腔积液多超过1000ml，中毒症状及腹膜炎严重，极易发生休克，使胃部分切除或胃癌根治术等不能施行，只允许做较为简单的修补术。十二指肠球部溃疡穿孔网膜修补后易发生幽门梗阻，约1/5病例术后即出现梗阻。我们还观察到大口径、癌性穿孔单纯缝合或大网膜修补后，约3%病例有胃液继续渗漏，腹膜炎继续存在，使治疗更困难，个别病人因此而死亡。因此，我们对穿孔周围瘢痕大，穿孔口径大的病例施行肝圆韧带修补，旨在消除术后继续渗漏、近期梗阻等并发症，使不能一次彻底手术的病人度过急性腹膜炎期，为二次手术创造条件。选用肝圆韧带，是因为它结构致密，抗感染力强，炎症反应较网膜组织轻，且距胃、十二指肠近，游离方便，易于操作成功。本组2例胃癌穿孔用肝圆韧带断端修补后无1例继续渗漏。利用肝圆韧带断端修补后，无1例继续渗漏。同时，我们术后观察到，本组患者腹部压痛和腹腔引流量等表现的演变过程与以往单纯缝合或大网膜修补者无明显区别，因此，肝圆韧带在大口径溃疡穿孔和胃癌穿孔的修补中具有较高的价值。