曹宝芳

(通山县人民医院儿科，湖北通山437600)

1 病例介绍

例1，女，1岁2个月，因发热1d入院。体格检查:T 38.7℃，P 112次，R 25次，神清，精神欠佳，颈部淋巴结可触及肿大，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺听诊无啰音，心音有力，腹软，肝脾肋下未及，全身无皮疹及出血点，指(趾)端无肿胀，肛周无脱屑，高热时双结膜充血，无分泌物。门诊查血常规:WBC 10.5×109，N 67.8%，L 22.5%，Hb 112g/L，PLT 325 ×109。入院诊断:①咽结膜热;②败血症?入院给予抗感染(头孢呋辛 +P12)，抗病毒(病毒唑)，支持对症治疗。患儿持续高热不退，3d后复查血常规，WBC 16.1×109，N 68%，L 25%，Hb 115g/L，CRP、ESR 均未查。胸片未见异常，未做超声心动图及心电图等检查。因患儿持续高热不退转同济医院，经心脏彩超检查提示:冠状动脉扩张，确诊为川崎病。

例2，男，8个月，因发热咳嗽5d入院。体格检查:T 38.5℃，P 120次，R 27次，神志清楚，呼吸平，左侧颈部淋巴结可触及肿大，双结膜无充血，咽充血，双侧扁桃体不肿大，口腔黏膜光滑，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音。心音有力，腹软，肝脾肋下未及，全身无皮疹及出血点，肛周无脱屑。入院诊断:急性支气管肺炎。入院检查:血常规:WBC 11.2 ×109，N 68%，L 22%，Hb 122g/L，PLT 375 ×109，CRP 10.5mg/L。胸片:两下肺可见斑片状模糊影，心脏彩超未见异常。入院给予抗感染(头孢地嗪+美洛西林)，抗病毒(喜炎平)，支持对症治疗4d后，患儿持续中度发热，体温波动在38℃ ～38.5℃，转武汉市儿童医院，经心脏彩超检查结果提示:冠状动脉扩张，确诊为川崎病。

2 讨论

病情分析。川崎病是一种以全身血管非特异性炎性改变为主要病理基础的婴幼儿发热性疾病，病因目前尚未明确。临床表现有:①持续高热5d以上，体温常达39℃以上;②双侧结膜无痛性无分泌物性充血，口唇皲裂，杨梅舌，口腔黏膜弥漫性充血;③颈部非化脓性淋巴结肿大，以单侧为主;④早期指(趾)端肿胀，恢复期指尖皮肤及肛周脱屑;⑤全身可见斑丘疹或多形红斑样皮疹，多见于躯干，偶见有咳嗽腹痛;⑥实验室检查:急性期白细胞总数及粒细胞百分数增高，一般达15×109以上，血沉明显增快，早期可高达100mm/min以上，C反应蛋白增高，细菌培养为阴性;⑦超声心动图检查:典型的川崎病可见冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉栓塞，该病主要受累心脏。急性期最好每周检查1次心脏彩超，以了解心脏冠状动脉受累情况，以指导早期用药。此外，也有不典型的川崎病，即发热持续5d以上不退，排除其他疾病，实验室检查有炎症反应证据存在(ESR，CRP明显升高)，应反复超声心动图检查，以了解有无冠状动脉异常。一旦发现明确冠脉病变，可诊断不典型川崎病。

误诊原因分析。川崎病无特异性的早期确诊检查手段，误诊原因是多方面的，主要考虑为:①县级医院的医生接触该类病人不多，对本病认识不够，特别是对临床上持续发热5d以上的病人，又不具备皮肤黏膜和淋巴结同时改变的病例，常未尽早做心脏彩超及心电图等检查。②对持续发热5d以上的病人，考虑到川崎病，但超声心动图检查结果不支持，转上级医院超声心动图提示冠状动脉扩张，导致误诊也常见。③对超声心动图检查无冠状动脉扩张性病变，但持续发热的病人，未注意寻找川崎病的其他特征以致误诊。④遇有持续高热不退达5d以上原因不明的病人，排除其他疾病，又找不到其他感染灶，应用激素掩盖了病情。因此在今后工作中，遇有持续发热原因不明的病人一定要提高警惕，要想到川崎病的可能性大，积极寻找川崎病的其他特征，并尽早做心脏彩超及C反应蛋白等检查，以便早期确诊、早期治疗，减少心血管并发症的发生。