陈雪丽

河南新密市中医院 新密 452370

小剂量布比卡因等比重液腰－硬联合麻醉在老年患者下肢骨科手术中的应用

陈雪丽

河南新密市中医院 新密 452370

目的小剂量布比卡因等比重液腰－硬联合麻醉(CSEA)在老年患者下肢骨科手术中的安全性和有效性。方法回顾性总结ASAI－Ⅲ级CSEA下择期行下肢骨科手术的老年患者50例，观察麻醉效果，血流动力学变化，不良反应及并发症的发生率。结果小剂量布比卡因等比重液CSEA在老年患者下肢骨科手术中，起效快，麻醉效果优良率98%，肌肉松弛，平面控制好。15例血压下降，经扩容和应用麻黄碱5～10mg后恢复平稳。结论小剂量等比重布比卡因CSEA起速迅速，麻醉作用完善，对呼吸，循环影响相对较小，只要控制好麻醉剂量和注药速度，加强术前评估和术中管理，用于老年下肢骨科手术是安全有效的。

腰－硬联合麻醉;布比卡因;老年

随着社会老龄化的进程，老年人生活质量的提高，社会活动的增加，由于随其衰老而发生的全身性退变，如骨质疏松，关节僵硬等，使下肢骨折日益增多。但老年患者各系统功能减退，并发症多，对麻醉手术的耐受力下降，因此对麻醉提出了更高的要求，在保证患者安全的前提下，选择合适的麻醉方法和药物显得极为重要。我院自2006年起采用小剂量等比重布比卡因CSEA行老年下肢骨科手术，收到满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行下肢骨科手术的老年患者50例，男20例，女30例，年龄65～80岁，ASA I－Ⅲ级，体质量55～75 kg，股骨颈骨折21例，全髋关节置换10例，股骨粗隆间骨折11例，膝关节置换8例，所有患者都合并1～3种并存疾病，所有疾病术前均经正规内科治疗，病情稳定，排除椎管内麻醉禁忌。

1.2 麻醉方法 所有患者不用术前药。入室后持续鼻导管吸氧，无创监测Bp、HR、SPO2、ECG。开放静脉，麻醉前输液300～500mL，复方乳酸钠补充术前禁饮食缺失量，术中补液6～10mL/(kg·h)，根据术中失血量及血压波动必要时输注人工胶体或红细胞悬液(出血量＞400mL，酌情输注红细胞悬液)。选择L3～4椎间隙穿刺，先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针置入25 G腰穿针，行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液缓慢溢出后注药。常规用药:0.75%布比卡因1mL(7.5mg)+脑脊液1mL，根据患者身高及身体状况以0.01～0.02mL/S速度自头侧注入布比卡因等比重液(0.75%布比卡因0.7～1.2mL+脑脊液 1mL)1.5～2.0mL。脑脊液用量除按1:1比例，也可为给药方便仅加入1mL脑脊液，或将布比卡因与脑脊液混合抽至1.5～2.0mL给药。注药完毕，抽出腰穿针，向头侧置入硬膜外导管3.0～5.0cm并固定好硬膜外导管备用;让患者取平卧位，术中根据需要从硬膜外导管注入0.5%罗哌卡因4～6mL维持麻醉。控制麻醉平面T10以下。术中血压下降＞20%，加快输液或(和)加用麻黄碱5～10mg静滴，根据出血量及血压波动情况酌情输注红细胞悬液或人工胶体;心率减慢＜50次/min，阿托品0.5mg静滴。

1.3 检测指标 (1)观察麻醉效果，记录麻醉平面固定时间。(2)记录感觉阻滞平面，以针刺无痛为准，如左右两侧不同，以高一侧为准，记录感觉阻滞平面消退时间(手术开始时，术毕时麻醉绝对及相对平面)。(4)记录麻醉前和麻醉后5、15、30min，MAP、HR、SPO2。(5)记录术后术者和患者对手术麻醉的满意率(6)记录术中恶心、呕吐、寒颤等不良反应。(7)记录血压下降及麻黄碱使用情况。(8)记录术后随访有无头痛及神经损伤等并发症。

2 结果

8例血压下降＞20%，3例经补液后恢复平稳，5例加用麻黄碱5～10mg静滴后稳定，所有患者心率平稳，未用阿托品，麻醉平面固定时间为(14.2±8.4)min;手术开始时有48例(96%)，患者的绝对平面在T10以下，相对平面在T9以下;术毕时，49例(98%)患者的绝对平面在T10以下，相对平面T9以下;所有患者SPO295%～99%，术者对麻醉完成手术的满意率99%，患者对麻醉效果的满意率98%，术后无头痛，神经损伤等相关并发症的发生。术中寒战6例，恶心呕吐5例，均有血压下降，血压稳定后症状缓解。

3 讨论

大多数老年患者常合并有高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病及肺心病等多系统疾病，脏器储备功能减退，导致患者对麻醉手术的耐受性差，麻醉手术风险较大［1］。下肢骨折后活动不便，易形成下肢静脉血栓，更加重了麻醉的风险。

老年人特有的病理生理改变，常伴有腰椎退变、骨质增生、韧带钙化，而导致单纯硬膜外穿刺不易成功及不确切的概率增加。并且老年人椎间孔闭锁，局麻药向椎旁间隙扩散减少，在椎管内扩散相应增加，故而局麻药需要量减少，阻滞平面易增宽，相对药剂不好掌握，硬外麻醉诱导时间长，搬动时疼痛难以避免。而高龄患者常有不同程度的听力失聪或老年痴呆，单纯硬膜外麻醉时患者对阻滞平面陈述不清，易出现阻滞不全或平面过宽，增加麻醉风险。因此对这类患者应尽可能选择对生理功能干扰小，安全范围广，又效果满意的麻醉方法和药物，以提高麻醉的安全性。

由于支配下肢的脊神经来自腰骶神经丝(L3～S1)，神经根粗大，硬膜外麻醉虽然能完成手术，但常发生阻滞不全，止血带疼痛等情况，文献报道，阻滞不全失败率可达95%［2］。庄心良等［3］报道，CSEA可充分发挥蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，避其缺点，麻醉药用药量小，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受时间限制，对呼吸循环影响轻微，又便于术后硬膜外镇痛，提高手术质量，减轻了麻醉医师负担［4］。CSEA用药量小，效果确切，可控性强，对呼吸循环影响小，即使稍有波动，略加处理便可纠正，只要剂量控制得当是比较安全的。CSEA患者术中处于清醒状态，易于观察并早期发现可能出现的并发症［5］。

老年人因自主神经调节能力下降，麻醉后容易发生低血压及心动过缓，在本研究中，所有患者均获得了确切满意的麻醉效果。我们采用小计量等比重布比卡因，不需调整患者体位，只要掌握好注药速度和剂量，能有效地控制麻醉阻滞范围在T10以下，并且诱导时间短，能迅速减轻疼痛，另外，经过麻醉前充分供氧，扩容和术中血管活性药物的合理应用，对患者呼吸循环影响较小，且不良反应和并发症发生少。但再好的麻醉方法其安全性也是相对的，何况对老年人而言，我们一定要重视各个环节。(1)术前对患者的生理病理状态做全面评估，对异常情况进行纠正，使其达到最佳生理状态。(2)麻醉前准备好必要的抢救设备和药品。(3)注意根据手术部位及患者的一般情况掌握好腰麻注药速度和剂量，控制麻醉平面T10以下。(4)术中严密监测，根据病人情况及手术出血量调整好输液速度，维持血流动力学稳定。(5)严格掌握辅助药的使用，以防呼吸抑制的发生。

综上所述，对老年人下肢骨科手术，我们采用等比重小剂量布比卡因是安全可行的，良好的术前评估和术中精细管理至关重要。

［1］尚若静，徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及防治［J］.临床麻醉学杂志，2007，23:439－440.

［2］曹灵敏，李胜德，马桂芬，等.腰－硬联合麻醉在高龄老年患者的应用［J］.临床麻醉学杂志，2004，20:742.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:1453－1454.

［4］吴学东，赵建华.腰－硬联合麻醉在高龄患者前列腺汽化电切术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26:722.

［5］陈家翠.前列腺增生症患者行尿道电切术的麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2007，25:430.

R614.2+7

A

1007－8991(2012)04－0079－02

(收稿 2011－01－06)