张海燕

河南西平县人民医院普外科 西平 463900

手术治疗分化型甲状腺癌48例

张海燕

河南西平县人民医院普外科 西平 463900

目的 探讨分化型甲状腺癌的治疗方法。方法 48例均行手术治疗，据病理组织类型、肿瘤大小、病变范围、年龄和颈部淋巴结转移选择不同术式。单侧分化型甲状腺癌行患侧甲状腺及峡部切除或加对侧甲状腺部分切除;双侧者行全甲状腺切除，保留背侧部分组织;高危患者(年龄＞45岁，肿瘤＞4 cm)行颈淋巴结清扫术，术后辅以内分泌治疗。结果 患侧腺叶+峡部切除术12例，患侧腺叶+峡部切除术+对侧腺体部分切除术34例，双侧甲状腺全切除术2例，功能性颈淋巴结清扫术16例，中央区颈淋巴结清扫术18例。术后发生神经损伤及甲减3例，无手术死亡病例。随访5 a以上者44例，无死亡病例，颈部淋巴结转移4例，无远处转移病例。结论 分化型甲状腺癌应根据病理组织类型、肿瘤大小、病变范围、年龄和颈部淋巴结转移选择不同手术方式。

甲状腺癌;分化型;外科治疗

分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的80%［1］，由于生长缓慢，病程长，病人无任何不适，常在无意中或体检中被发现。2005－12－2011－12，我院手术治疗并经病理证实的分化型甲状腺癌48例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组48例中男10例，女38例;年龄24～75岁，中位年龄47岁。病程4 d～20 a，75%(36/48)＜1 a。B超及CT均证实为甲状腺实性结节，左侧25例，右侧21例，双侧2例。病理类型:乳头状癌42例，滤泡状癌6例。并存结节性甲状腺肿21例，甲状腺腺瘤4例，桥本病1例。年龄≥45岁者33例，＜45岁者15例。肿瘤直径＜4 cm者29例，＞4 cm者19例。术中气管旁淋巴结活检阳性者15例。根据AJCC/UICC制定的国际临床分期标准，I期25例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期l例。乳头状癌42例中有18例发生颈淋巴结转移。

1.2 手术方法48例全部采用全身麻醉。先常规切除肿块和(或)可疑淋巴结送术中病理快速检查，然后根据肿瘤病理组织类型、大小、患者年龄和颈部淋巴结转移情况，决定手术方式。

乳头状癌42例，其中年龄＜45岁，肿瘤＜4 cm，术前颈部彩超检查未发现肿大淋巴结者12例，仅行患侧腺叶+峡部切除术;年龄＞45岁，肿瘤＜4 cm，术前颈部彩超检查未发现肿大淋巴结者12例，行患侧腺叶+峡部+对侧腺体部分切除术+中央区颈淋巴结清扫术;年龄＞45岁，肿瘤＞4 cm，术前颈部彩超检查发现肿大淋巴结者16例，行患侧腺叶+峡部+对侧腺体部分切除术+患侧功能性颈淋巴结清扫术。2例双侧甲状腺癌行双侧甲状腺全切除术。滤泡状癌6例，术前颈部彩超检查均未发现肿大淋巴结，均行患侧腺叶+峡部+对侧腺体部分切除术+中央区颈淋巴结清扫术。术后常规辅予甲状腺片或优甲乐片口服。

3 结果

2例术后甲状腺功能减退，口服优甲乐片6个月后，症状消失，生活正常。1例喉返神经损伤，行针灸理疗，营养神经治疗6个月后，除音量稍低，余无异常。

48例均获随访，随访时间1～6 a，其中44例＞5 a，无死亡病例。发生颈淋巴结转移4例，其中3例为乳头状癌，分别为行功能性颈淋巴结清扫和中央区颈淋巴结清扫手术者各2例，另1例未行颈淋巴结清扫术。l例滤泡状癌年龄＞45岁，术中气管旁淋巴结活检阳性，行功能性颈淋巴结清扫。48例均未发现远处转移。

4 讨论

分化型甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡状癌。由于肿瘤的生物学特性为分化程度高，肿瘤生长缓慢，故手术治疗预后好［2］。文献报道其10 a生存率可以达到90%以上［3］。甲状腺癌手术治疗的目的是切除颈部所有的肿瘤组织，甲状腺和受累的淋巴结都应该切除。甲状腺手术方式的选择应充分考虑病理组织类型、肿瘤大小、病变范围、患者年龄和颈部淋巴结转移情况。多数学者［4－5］主张行患侧甲状腺叶切除+峡部切除术或加对侧甲状腺部分切除术，两侧腺叶受累行次全或全甲状腺叶切除术。我们认为，如果是单侧分化型甲状腺癌，应将患侧甲状腺及峡部切除或加对侧甲状腺部分切除术，而无须将对侧甲状腺大部切除，否则易造成甲状腺功能低下。如果是双侧甲状腺癌，应留患侧甲状腺背侧部分组织，既达到根治甲状腺癌的目的，又可避免全甲状腺切除易引起的甲状旁腺损伤，明显减少甲状旁腺损伤等严重并发症发生的机会。但并发肺部等远处转移时，应将双侧甲状腺叶全切除，以利于术后内分泌治疗。本组l例乳头状癌伴颈淋巴结转移，行双侧甲状腺全切加患侧颈淋巴清扫术，术后放射碘治疗，至今存活4.5 a无复发。

现代外科总的发展趋势是在不影响疗效的前提下，尽量减少手术破坏以保障功能和生存质量不受较大损害。颈淋巴结是否需行清扫术，国内学者观点基本趋向一致［6］，即对甲状腺乳头状癌颈淋巴结阳性的患者行功能性颈部淋巴结清扫术，颈部淋巴结阴性患者则无须行颈部淋巴结清扫术。滤泡状癌一般不需颈淋巴结清扫术。国内学者报道，无淋巴结转移未做颈部淋巴结清扫，日后出现颈部淋巴结转移的机会很少，仅占7%～15%。一旦出现颈部淋巴结转移再手术并不困难，也不增加手术危险性，且不影响预后，而预防性的颈部淋巴结清扫术，并不能提高治愈率。乳头状癌虽有较高的颈淋巴结转移率，转移率达40%～64%［7］，但淋巴结转移的临床意义有待进一步确定，仅对高龄者的预后有影响。目前被接受的一个观点是淋巴结转移并不影响生存率但增加局部复发率，因此颈部淋巴结清扫可以降低局部复发率，并且提高高危患者的生存率。大多数低危组患者行限制性的甲状腺手术包括腺叶加峡部切除已经足够，而对于高危患者有淋巴结肿大者行功能性颈淋巴结清扫术。对于滤泡状癌高危患者包括年龄＞45岁、肿瘤＞4 cm或广泛包膜侵犯行中央区淋巴结清扫术。本组18例术中未发现明显颈淋巴结肿大者行中央区淋巴结清扫术，其中乳头状癌12例，滤泡状癌6例，术前颈部彩超检查均未发现肿大淋巴结。12例未行颈淋巴结清扫术，全部为乳头状癌，年龄＜45岁，肿瘤＜4 cm，术前颈部彩超检查未发现肿大淋巴结。术后随访，12例仅有1例出现颈淋巴结转移，再次行功能性颈淋巴结清扫术，预后良好。

甲状腺癌的颈部淋巴结转移往往首先发生在中央区，气管旁、颈内静脉淋巴结转移率高，如何判断是否有中央区淋巴结转移，是选择手术方式的关键。术前体检、B超及CT检查，可以提高淋巴结的检出率，但仍有一部分患者术前无法确诊，而术中检查中央区淋巴结及颈血管鞘周围淋巴结非常重要［8］。如果手术中仔细解剖，将颈总动脉鞘一并切开，颈内静脉周围淋巴结可以被彻底清除，而不需要损伤静脉。本组16例功能性颈淋巴结清扫术中。5例明显颈深组淋巴结肿大，均能彻底清除淋巴结且完整保留颈内静脉。因此，我们认为，对高危组即年龄在45岁以上，且原发癌明显腺外侵犯，可考虑行颈淋巴结清扫术。对明确有颈淋巴结肿大的行颈淋巴结清扫术，而无淋巴结肿大者不必行预防性颈淋巴结清扫术。手术方式尽可能行功能性颈淋巴结清扫术，既能达到根治的目的，又可保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，从而兼顾到颈部良好外型及肩颈部的功能。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:296.

［2］胡作军，王深明，王燕华，等.术中冰冻切片未能确诊的甲状腺癌:对策及疗效分析［J］.中国普通外科杂志，2002，11 (5):267－269.

［3］边学，徐震纲，张彬，等.分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移规律［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41(8):599－602.

［4］吴毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题［J］.中国实用外科杂志，2004，24(10):577－578.

［5］刘经祖.分化型甲状腺癌外科手术方式［J］.中国实用外科杂志，2004，24(10):579－581.

［6］李树玲.我国甲状腺癌外科现状与展望［J］.临床外科杂志，2006，14(3):129－130.

［7］ Machens A，Holzhausen IJ，Dralle H.The prognosticvalue of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma［J］.Cancer，2005，103(11):2 269－2 273.

［8］武正炎.分化型甲状腺癌治疗进展［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41(6):477－480.

R737.25

A

1007－8991(2012)05－0021－02

(收稿 2012－04－11)