杜雪丽

河南扶沟县计划生育服务站 扶沟 461300

改良阴式子宫全切除术68例临床分析

杜雪丽

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目的 探讨改良阴式子宫全切除(TVH)术的方法及效果。方法 对68例脱垂和非脱垂子宫实施改良TVH术，22例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出者同时行阴道前后壁修补术。回顾性分析患者的临床资料。结果 本组67例均顺利完成经改良TVH术，未发生输卵管、膀胱、直肠损伤。初期开展的1例因子宫大，麻醉效果差，因左侧附件小动脉结扎线滑脱造成活动性出血，6 h后开腹成功止血。术后3月随访，21例在阴道穹窿创口处可见线结及炎性息肉，阴道分泌物稍多。清除息肉剪除线结，2周后复查创口愈合好。结论 改良TVH术具有创伤小、腹腔不受干扰、出血少、术后疼痛轻、康复快、腹腔无瘢痕等优点，可在基层医院开展。

改良阴式子宫全切术;脱垂子宫;非脱垂子宫

随着微创技术在妇科的广泛应用，阴式子宫全切(TVH)术在临床上也得到普及开展。TVH术具有创伤小、腹腔不受干扰、出血少、术后疼痛轻、康复快、腹壁无瘢痕等优点。2006－01—2012－01，我站对68例有手术指证的脱垂、非脱垂子宫患者实施改良TVH手术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料68例均为已婚患者，年龄35～79岁;已生育66例，未育2例。其中脱垂子宫38例，非脱垂子宫30例。适应证选择:(1)有子宫切除的适应证。(2)需要子宫切除的子宫良性病变。(3)妇科检查子宫活动好、无粘连，阴道宽松度好。(4)子宫增大≤14周。

1.2 手术方法(1)术前准备:术前3 d冲洗阴道，术前1 d行肠道准备。(2)麻醉:腰硬联合麻醉。(3)手术步骤:①阴道壁松弛、膨出者采用梨形切口，切口顶点在尿道上内3～5 cm行阴道黏膜“梨形切口”达宫颈膀胱沟下约0.5 cm。②用1:1000肾上腺素与0.9氯化钠混合液，行阴道黏膜下浸润，采用“液压分离”法分离阴道黏膜。③环绕宫颈切开宫颈与阴道交界处黏膜，分离梨形切口处阴道前壁黏膜，上推膀胱，剪开子宫膀胱反折腹膜，推开两侧穹窿黏膜。④分离宫颈后壁阴道黏膜，剪开子宫后反折腹膜进入腹腔。⑤自下而上钳夹、切断子宫主韧带，宫骶韧带，双重缝扎，保留结扎线。⑥钳夹、切断子宫动静脉，双重缝扎，子宫体自前穹窿翻出。⑦自下而上钳夹、切断圆韧带、输卵管固有韧带，结扎后缝扎，切除子宫。⑧对子宫较大或瘤体较大，难以经阴道切除者，可酌情子宫对半切开、肌瘤切除术、碎瘤术，使子宫缩小后再行子宫切除。⑨如合并卵巢囊肿则行囊肿剔除或剥除。⑩荷包缝合关闭前后反折腹膜，两侧韧带断端结扎部之盆侧对合缝合打结，加强盆底。膀胱膨出者荷包缝合缩复膀胱。阴道前后壁膨出者同时修补术，用1－0羊肠线间断“⊥”行缝合阴道黏膜切口。阴道内放置络合碘纱布卷，1 d后取出。

2 结果

本组67例均顺利完成经改良TVH术，未发生输卵管、膀胱、直肠损伤。初期开展的1例因子宫大，麻醉效果差，因左侧附件小动脉结扎线滑脱造成活动性出血，6 h后开腹成功止血。22例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出者同时行阴道前后壁修补术。步骤手术时间45～140 min。术中出血40～145 mL。术后患者一般疼痛轻，部分患者不需用镇痛剂，术后9～32 h肛门排气，术后8 h可进流质饮食，第2天下床活动，，术后4～6 d出院。术后3月随访，21例在阴道穹窿创口处可见线结及炎性息肉，阴道分泌物稍多。清除息肉剪除线结，2周后复查创口愈合好。

3 讨论

3.1 改良TVH术的优点与腹式子宫切除术相比，TVH术后患者疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短、腹部无瘢痕，符合现代审美要求。与传统TVH术式相比，改良TVH术还具有以下优点:(1)扩大了手术适应证:凡子宫体＜14周，术前妇科检查子宫及附件活动度好，卵巢囊肿直径＜6 cm，经检查排除恶性病变者均可行TVH手术。(2)缩短了手术时间:采用周培基［1］的集束结扎法处理子宫旁诸韧带和血管，简化了手术操作步骤，在保证缝扎的可靠性、牢固性，也大大缩短了手术时间。(3)减少了术中出血量:采用液压分离法，使术中出血大大减少，术野干净。(4)减少了术后并发症:本组采用腹膜缝合后两侧主骶韧带结扎处之盆侧对合加强缝合，而阴道穹窿黏膜采用“⊥”形间断缝合，不仅加强了盆底，也有利于积血、积液流出。术后3个月复查，盆底支持力较好，两侧盆底韧带无缺失感，随访无阴道再次脱垂发生。

3.2 改良TVH术的适应证和禁忌证由于阴式非脱垂全子宫切除术不能完全代替开腹手术，除要求术者有丰富临床经验，熟练掌握阴式手术的操作技巧外，必须严格选择手术适应证及禁忌证［2］。我们体会到改良TVH手术适应证是:子宫活动度好，盆腔无严重粘连，曾有足月阴道分娩史，子宫＜14周的良性病变。手术禁忌证为:严重盆腔粘连，阔韧带肌瘤，盆腔恶性肿瘤。必须指出，上述适应证和禁忌证都不是绝对的，随着术者手术熟练程度的不断提高和医疗器械的改进更新，改良TVH手术的适应证必然会不断扩大，对于有腹部手术史的患者，只要盆腔粘连不严重或者虽然无阴道足月分娩史，但阴道伸展性好，均可行改良TVH手术。对于子宫＞14周的患者，如果术者阴式手术操作熟练，合理使用碎宫术，也可以采取改良TVH手术。

［1］周培基.经阴道LPS全子宫切除术［J］.现代妇产科进展，1994，3(2):172.

［2］工藤隆一藩.唐政平译.阴式手术的基础及操作［M］.天津:天津科学技术出版社，2001:34.

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1007－8991(2012)05－0088－01

(收稿 20212－03－06)