李学阳

河南开封市第一人民医院骨科 开封 475000

手术治疗踝关节骨折伴下胫腓联合分离的临床分析

李学阳

河南开封市第一人民医院骨科 开封 475000

目的 总结手术治疗踝关节骨折伴下胫腓联合分离的方法和效果。方法 对34例踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者均行内固定手术治疗，回顾性分析患者的临床资料。结果 34例均顺利完成手术，骨折愈合时间13～20周。优21例，良10例，可2例，差1例，优良率91.17%。结论 踝关节骨折伴下胫腓联合分离应积极手术内固定处理，使踝关节解剖复位，下胫腓联合稳定。

踝关节骨折;下胫腓联合分离;内固定

踝关节骨折并下胫腓联合分离，由于其不能保持正常的踝关节解剖关系，踝关节稳定性下降，严重病例可出现创伤性踝关节炎。2004－12—2011－12，我们对34例踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者行内固定手术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组34例，男21例，女13例;年龄17～59岁。致伤原因:摔伤22例，交通事故12例。闭合性骨折10例，开放性骨折24例。所有病例均经X线检查及螺旋CT三维重建，依据Lauge－Hansen分类［1］:旋前外旋型12例，旋前外展型8例，旋后外旋型10例，旋后内收型4例。

1.2 手术方法连续硬膜外麻醉，仰卧位患侧臀部垫高，使患者的躯干和小腿处于内旋位置，有利于手术中对腓骨进行处理。上气囊止血带。采取内、外侧标准切口，不进行皮下分离，减少对骨膜的剥离，对隐静脉及腓肠浅神经进行保护。探查后踝骨折进行解剖复位，应用1～2枚细可吸收螺丝钉固定。将患足采取足背伸位，在下胫腓的近侧，距关节水平2～3 cm处由后外向前内20°～25°穿入1～2枚全螺纹松质骨螺钉，同时穿过三层皮质，以固定外踝和下胫腓联合。术中应用X线检查骨折复位满意度及踝关节固定后的稳定度，依据患者的骨量及合作情况来选择是否进行外固定保护。

1.3 术后处理术后应用抗生素防止感染。抬高患肢，减轻水肿。术后24 h可进行适度不负重踝关节主动功能锻炼。术后3～4周可以非负重下踝关节主动活动。术后6～10周依据复查情况逐步进行部分或完全负重行走。

2 结果

本组34例均顺利完成手术，无血管神经损伤，切口均Ι期愈合。住院时间14～23 d，平均17.2 d。经复查骨折均Ι期愈合，骨折愈合时间13～20周，平均15.2周。本组病例均进行12个月随访，术后最初2～3个月有下肢、踝关节酸胀感，后逐渐缓解。根据Baird－Jackson［2］系统评分标准进行疗效评定，优21例，良10例，可2例，差1例，优良率为91.17%。

3 讨论

踝关节骨折是临床常见的关节内骨折，多由外翻、内翻或外旋间接暴力造成。受伤时足的位置和受暴力作用的大小、方向不同而形成不同类型骨折。依据Lauge－Hansen分型，将踝关节骨折合并下胫腓联合分离分为旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型、旋后内收型。

3.1 诊断主要依据X线片来进行判断。正常状态下，踝关节前后位X线片检查，可以见到胫骨切迹面与腓骨内侧壁之间产生的距离应＜5 mm，腓骨与胫骨前结节重叠应≥10 mm。如果踝关节骨折并发上述关系发生异常改变，应引起高度重视，考虑下胫腓联合分离。

3.2 治疗治疗方式目前仍然存在争议，我们认为内固定手术适应证为［3］:(1)同时伴有胫距关节脱位、腓骨骨折、内侧韧带断裂、下胫腓联合分离者;(2)经手术固定腓骨并修补三角韧带后下胫腓联合仍不能稳定;(3)下胫腓经联合复位后仍不稳定; (4)Maisonneuve骨折经手术将内踝和腓骨固定后下胫腓联合仍不能保持稳定。

3.3 踝关节骨折伴下胫腓联合分离手术目的［4］使踝关节解剖复位，恢复正常解剖结构，通过可靠固定，重建关节稳定性。在对下胫腓联合复位后，在术中进行固定时，应使下胫腓韧带能够在正常张力下进行修复，应将踝关节背屈保持在5°位置，术中由腓骨向胫骨，固定平面应高于下胫腓联合1～3 cm(更好的促进下胫腓联合恢复并维持正常状态，避免出现固定部位的骨化［5］，造成对下胫腓联合生理活动的影响)，从外后向前内呈20°～30°并平行于胫距关节面，横穿螺钉固定3或4个皮质层;对于螺钉固定的数量要根据创伤的病理特点及骨折的类型。

［1］孙鹏军，张晓青，苏秀君，等.三踝骨折的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2006，9(5):465－466.

［2］王铁男，赵德伟，孙强，等.不同术式治疗三踝骨折伴下胫腓联合分离的疗效［J］.骨与关节损伤杂志，2008，23(6):470.

［3］明文义，吴旭东，倪康峪，等.手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离［J］.现代实用医学，2010，22(5):575.

［4］王满宜.足与踝骨折的几个问题［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(5):401－403.

［5］梁庆威.踝部骨折的治疗及距骨生物力学观察［J］.中华骨科杂志，2008，518(5):290.

R683.42

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1007－8991(2012)05－0082－01

(收稿 2012－03－12)