黄德蓉 梁海蓉

病例分析

患者女，33岁，G3P2，2008年曾行剖宫产术，既往月经规律，末次月经:2012年3月18日。停经46天于我院门诊确诊宫内妊娠后给予口服“米非司酮+米索前列醇”行药物引产。5月4日开始服药，5月6日11:20来院观察，自诉于早晨07:00口服“米索前列醇0.6mg”后出现腹痛，并有血凝块流出，是否有组织物排出不清。入院时患者诉下腹痛明显，阴道有出血，稍多于月经量，继续观察;12:00患者诉腹痛加重，能忍受，未作特殊处理;12:30患者诉腹痛难忍，伴上腹部疼痛、呕吐，查体上腹部轻微压痛，因患者自诉有胃炎病史，故考虑胃痛，给予口服“奥美拉唑20mg+元胡止痛片4片”。观察半小时患者仍诉疼痛难忍，伴大汗淋漓，且以下腹部较明显，查体腹软，下腹明显压痛，无反跳痛、肌紧张，考虑口服“米索前列醇”引起宫缩痛，随于13:00给予“阿托品0.5mg”肌注;观察半小时后患者仍诉下腹痛无明显缓解，随考虑是否有妊娠物嵌顿于宫颈内口，随于14:00行清宫术，术中查宫口已开，清出少许蜕膜组织，未见绒毛，出血少，手术顺利患者安返病房;继续观察1小时患者仍诉腹痛无缓解，随立即作急诊腹部平片示:未见异常，血淀粉酶正常，消化系B超示:胆囊壁毛糙、胆囊结石，血常规示:WBC17.29×109/L，中 性 粒 细 胞 92.6%，RBC4.01 × 1012/L，HGB132g/L，PLT107×109/L。请我院外科医生会诊后其排除外科系统疾病，故我科结合患者下腹痛体征及血象高考虑急性盆腔炎，随给予抗感染、解痉止痛治疗。18:00患者疼痛略有缓解，19:00患者再次诉腹痛难忍，表情痛苦，大汗淋漓，查体生命体征正常，下腹正中及右下腹压痛明显，肌张力不高，再次做盆腔彩超示:子宫附件未见异常、盆腔无积液，腹部平片示:下腹部肠管稍扩张，再次请外科会诊后其仍不考虑外科疾病，故我科继续加强抗感染、解痉止痛、补液等对症支持治疗，用药后患者诉腹痛稍缓解，但仍有持续下腹痛，能忍受。5月7日11:50患者诉下腹胀痛难忍不能平卧，查体腹部膨隆呈蛙状、肌张力增高、下腹部压痛明显，尤以右下腹为甚，移浊(±)，肠鸣音弱，立即行急诊B超示:肠管扩张、腹腔积液，腹部平片示:小肠梗阻可能，血常规示:WBC 18.83 ×109/L，中性粒细胞 88.8%，RBC2.96×1012/L，HGB99 g/L，PLT159 ×109/L。再次请我院外科会诊，其认为首先不排除子宫穿孔可能，其次为肠梗阻可能，因患者一般情况差，血色素下降，腹腔有积液，考虑内出血存在，有剖腹探查指征，随于19:45行剖腹探查术，术前查血常规示:WBC 9.10×109/L，中性粒细胞 86.8%，RBC 2.10 ×1012/L，HGB70 g/L，PLT73×109/L。术中见:腹腔充血水肿，腹膜增厚，腹腔内有暗红色血性液体约1200ml，子宫后壁与盆底上缘形成一束状粘连带，套入距回盲瓣约3cm的回肠肠管约150cm形成内疝，并扭转360°，套入肠管呈紫黑色，充血水肿，无肠蠕动，肠系膜无动脉搏动，肠管内充盈出血。手术行肠粘连松解+肠切除+肠断端吻合术，手术顺利，术后给予抗感染、营养支持、补液等对症治疗，患者于5月19日病愈出院。

讨 论

本例“米非司酮+米索前列醇”用于49天内妊娠引产处理正确，服用米索前列醇后本身可引起腹痛，增加了疾病诊断难度，加之本例患者有一次宫腔操作史，易使临床医生误入子宫穿孔误区，限制了思维的宽度，这也是外科医生对患者整个病史系统分析不够仔细，对妇产科宫腔手术操作不够了解有关;再则该患者一开始并无典型的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便的典型肠梗阻表现，也使该病诊断更加困难［1－2］。而病史中患者8年前有腹腔手术操作史，给我们提供了患者形成腹腔粘连的潜在病史，而米索前列醇有对胃肠道平滑肌轻度刺激作用，口服“米索前列醇”后加速肠蠕动，使肠管有机会套入腹腔粘连带嵌顿形成腹内疝，进一步发展为梗阻［3－4］。通过对本例患者整个疾病的诊治过程的学习、回顾使我们再一次深刻的认识到临床医生在诊治病人的过程中对患者病史的全面采集及仔细分析及时处理的重要性。

1 韩向阳，孙敬霞，韩燕燕.药物流产并发症的种类处理及预防［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10).

2 邹燕，李幼平，雷贞武，等.米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价［J］.中华妇产科杂志，2004，39(1).

3 钱金兰，孙雪梅，许如秀，等.人工流产致子宫穿孔52例临床分析［J］.中国临床医生，1994，01.

4 吴熙瑞.米非司酮终止早孕实验和临床药效、安全性、药代和作用机理研究［J］.中国计划生育学杂志，1993，6(2):35.