吕澎彪

胸腔镜辅助行食管癌根治术的临床应用分析

吕澎彪

目的探讨胸腔镜辅助下行食管癌根治术的临床应用效果。方法回顾性分析汉中市人民医院肿瘤外科2008～2010年收治的79例食管癌患者的临床资料，所有患者均在胸腔镜辅助下行食管癌根治术，胸腔镜下游离食管，行食管-胃颈部吻合。结果79例食管癌患者手术均告成功，手术时间（142.3±20.8）min，术中出血量（145.2±31.3）mL，住院时间（8.4±2.6）d。术后2例患者出现颈部吻合口瘘，2例患者出现声音嘶哑，并发症发生率为5.1%，经对症治疗后痊愈。对患者进行6～18个月的随访，未发现复发、转移及死亡病例。结论胸腔镜辅助下治疗食管癌能够取得较好的临床效果，且手术对患者的创伤小，出血量少，并发症发生率较低，患者术后恢复快，值得临床进一步推广使用。

食管癌；胸腔镜；微创

食管癌是临床较为常见的一种恶性肿瘤，目前临床主要采取外科手术治疗。传统开胸食管癌切除术，手术创伤大，术后并发症多，且恢复较为缓慢，因此在一定程度上限制了其临床应用。近年来，随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜手术也广泛应用于胸心外科的各个领域，并取得了良好的临床效果[1]。汉中市人民医院肿瘤外科自2008年～2010年开展了79例胸腔镜辅助下食管癌根治手术，临床效果满意，现将相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79例（男42例，女37例）食管癌患者，年龄45～72岁，平均（58.4±3.6）岁。术前均经上消化道钡餐造影、胸部增强CT以及纤维胃镜活检确诊。术前相关检查重要脏器功能均正常，无手术禁忌证。其中胸上段食管癌14例，胸中段食管癌45例，胸下段食管癌20例。术后病理检查发现所有患者病理分型均为鳞癌，其中0期24例，Ⅰ期18例，Ⅱa期9例，Ⅱb期28例。

1.2 手术方法 采用双腔气管内插管全身麻醉，患者取左侧前倾斜15°，左侧单肺通气。

1.2.1 胸部操作 患者取左侧卧位，前倾15°，左侧单肺通气。分别于腋中线第3、5肋间，腋后线第6、8肋间戳孔。胸腔镜和操作器依手术需要随意经任一孔入胸。

首先将肺前压，暴露后纵隔。在食管表面切开后纵隔胸膜，在正常食管段游离小段食管后悬吊食管，继续上下游离中下段食管，上至奇静脉弓水平，向下与腹段食管会师，标志是上牵食管可以将贲门胃底拉入胸腔，食管滋养血管用超声刀切断即可[2]。游离奇静脉弓，用血管切割缝合器或结扎法切断奇静脉弓，后游离上段食管至胸廓入口水平。向前牵拉食管，充分暴露后纵隔，清扫后纵隔及隆凸下淋巴结。

1.2.2 腹部操作 然后患者换为平卧位，取上腹正中切口6～8cm，用常规方法游离胃，经食管裂孔向下牵拉食管，于贲门部离断食管，放射状扩大食管裂孔，用残闭合器将胃小弯裁剪呈管状胃。

1.2.3 颈部操作 患者取平卧位，在左胸锁乳突肌内缘作颈部切口，长约8cm，常规游离颈段食管，套带向外牵引，手指钝性分离脊柱食管间隙。食管拔脱器由左颈部食管腔内伸入腹腔，食管远端结扎拔脱器头；胃底部最高点镜下缝合牵引线3根，结扎固定于拔脱器头上，缓慢牵引，将胃由左颈部切口拉出，行胃食管左颈部手工吻合。

2 结果

79例食管癌患者手术均告成功，手术时间（142.3±20.8）min，术中出血量（145.2±31.3）mL，住院时间（8.4±2.6）d。术后2例患者出现吻合口瘘，2例患者出现声音嘶哑，并发症发生率为5.1%，经对症治疗后痊愈。对患者进行6～18个月的随访，未发现复发、转移及死亡病例。

3 讨论

胸外科微创技术较早用于肺和纵隔手术，食管因解剖位置较深，周围结构复杂，胸腔镜手术风险及难度较大[3]。随着近年来手术器械和技术水平的不断改善和提高，越来越多的医院和医师能够顺利的完成胸腔镜食管癌手术，且手术效果和患者的预后情况较为理想[4]。

开展胸腔镜食管癌根治术，严格选择病例是非常重要的。也是保证手术顺利完成和患者安全的重要保证。临床研究[5]认为该手术的适应证为：无明显的肿瘤外侵，肿瘤一般小于4cm，胸部增强CT扫描肿瘤界限明显，未发现外侵及淋巴结转移征象，患者无严重的心肺功能不全，选择体型较瘦的患者开始开展该手术较好，并符合常规开胸手术要求。

笔者进行胸腔镜联合食管癌根治术，体会如下：⑴体位和操作孔的选择非常重要，体位笔者采用左侧卧位前倾15°，操作较为方便；⑵对于食管的游离要尽可能的向上、下延伸，下端游离完全的标志是可以将贲门胃底拖入胸腔，而上段食管从腔镜直视下游离，有比开放手术更好的视野，从理论、实践上减少术后声嘶的发生率；⑶关于胸腔内淋巴结的清扫，笔者的经验是对于容易清扫的淋巴结在游离食管的过程中可以随时清扫，对于清扫困难者可以暂时保留，将食管完全游离后，用阻断带悬吊食管，可以清晰暴露后纵隔，清扫淋巴结较前大大容易；⑷由于食管-胃吻合口在颈部，容易观察吻合口恢复状况，若发生吻合口瘘，也较胸内吻合处理及预后较好。

经胸腔镜食管癌切除术，可在图像监视下游离食管，清楚地观察到纵隔内器官和食管旁肿大的淋巴结，并可用器械进行分离和清除，其最大的优点是避免了传统食管拔脱的盲目性，从而有效降低出血、喉返神经和胸导管的损伤。

腔镜下食管癌根治手术因微创、出血少、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，愈来愈为大家认可。电视胸腔镜食管癌根治术兼顾了开放手术和单纯胸腔镜手术的优点，而胸腔镜手术更有利于纵隔的显露，提高了肿瘤切除、淋巴结清扫的彻底性及手术安全性，降低住院费用，适用于经济欠发达地区，是值得推广的手术方式[6]。但本组随访时间尚短，其长期生存率有待进一步对比观察。

[1] 苏学利.电视胸腔镜的临床应用进展[J].当代医学，2010，16（33）：44-45.

[2] 林建生，许建新，关军.电视胸腔镜食管癌切除术[J].中国内镜杂志，2012，18（4）：402-404.

[3] 杜贾军，王黎光.胸腔镜食管癌切除术[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：884-886.

[4] 李熙.32例上段食管癌小切口胸腔镜治疗效果分析[J].遵义医学院学报，2011，34（3）：268-269.

[5] 郭明发，徐美青，魏大中.电视胸腔镜在食管癌根治手术中的应用[J].安徽医学，2011，32（3）：265-266.

[6] 杜仕建，张秀琼.胸腔镜辅助小切口食管癌根治术的临床效果观察[J].四川医学，2011，10（33）：1633-1634.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.27.062

723000 汉中市人民医院肿瘤外科（吕澎彪）