贺朝 马选鹏 魏丰 仝航斌

缺血性脑血管疾病是造成人类死亡的第三位疾病，更是致残的最主要因素。颈动脉狭窄是导致缺血性脑血管疾病的主要原因。在65岁以上人群中，无症状的严重颈动脉狭窄（>70%）者1年内脑卒中危险达2%～5%，伴有溃疡斑块形成者，每年卒中率达到7.5%，伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者，1年内脑卒中复发率达59%。重视颈动脉狭窄早期的诊治对降低缺血性脑卒中的发生至关重要[1]。经皮血管内成形和支架置人术(Carotid Artery Stenting，CAS)应用越来越多，我院2005～2010年应用颈动脉成形支架置人术治疗80例颈动脉狭窄的患者，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月至2010年12月我院住院症状性颈动脉狭窄患者，男52例，女28例，平均（68.5±9.8）岁，病程1个月到1年，平均约8个月，颈内动脉系统短暂性脑缺血（Transient Ischemic Attack,TIA）发作36例，轻偏瘫9例，高血压病史者32例，高脂血症19例，糖尿病13例。

1.2 影像学资料 所有患者术前均行经颅多普勒彩色超声、颈部血管彩色超声检查提示颈总、颈内动脉局限性狭窄。52例局部收缩期峰值血流速度＞120cm/s，最高达到420cm/s，28例血流速度正常（＜120cm/s)，但粥样斑块内有明显不均匀回声。29例患者行磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）检查，了解颈部血管情况。显示颈内动脉狭窄部分狭窄60%～90%，其中7例患侧伴有溃疡形成。所有患均行全脑血管造影术，即数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，颈总动脉分叉部并延伸到颈内动脉狭窄45例，另35例狭窄主要位于近端的颈内动脉。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前3天口服肠溶阿司匹林(300mg，1次／天)及氯吡格雷(75mg，1次／天)，行心电图、胸片、凝血四项等检查，术前禁食12h，术前6h静脉泵入尼莫地平，使血压调整至120～140／60～90mmHg。若有房室传导阻滞或窦性心动过速放置临时起搏器。

1.3.2 治疗过程 术前在心电图、心率、血压及血氧饱和度监测下建立静脉通道，局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺右股动脉插入9F动脉鞘，将8F导引导管送至颈动脉狭窄段近端约2cm处，再次行血管造影，测量狭窄血管的长度和直径。选取合适于病变血管的支架，将微导丝小心通过颈动脉狭窄段，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，将自膨式支架跨过颈动脉血管狭窄段，1/3位于狭窄以上，2/3在狭窄近端，然后缓慢释放支架。若狭窄>80%则沿保护伞导丝送入小球囊预扩后再放入支架；若支架置入后残余狭窄>30%则送人球囊后扩张。有条件和必须使用脑保护伞者应先将保护伞放入狭窄血管的远端释放，用保护伞的导丝作为导引导丝。支架释放后观察15分钟，再行脑血管造影，若未发生异常则结束手术。

1.3.3 术后处理 监测心率、血压3d，常规检测凝血四项；皮下注射低分子肝素钙0.6mL，2次／天，并继续静脉泵人尼奠地平，共3d，血压控制在160/100mmHg以下；口服氯吡格雷(75mg／d)1个月，肠溶阿司匹林(100mg／d)3个月。

1.3.4 随访 术后第l、3、6个月检查颈动脉超声及经颅多普勒超声，并记录神经系统功能及服药时不良反应。

2 结果

80例患者全部放置支架成功，共置入颈动脉支架109枚，复查DSA检查结果显示，狭窄段颈动脉直径均得到理想扩张。应用保护伞装置19套，32例行球囊预扩，17例进行了后扩张.有2例患者术前心率<70次／分，静脉应用阿托品0.5mg后再行支架置入术，术后1例发生心率下降及低血压，产生一过性意识模糊，经补液及对症处理5d后症状缓解。术后6个月随访，行颈动脉超声检查，未发现支架血管再狭窄、移位和断裂，无新发脑梗死。

3 讨论

研究表明颈动脉狭窄是脑梗死的最主要的危险因素，颈内动脉狭窄是进行性脑卒中的重要因素[2]，患者发生脑梗死的几率高达90%～95%，颈动脉硬化斑块脱落可造成脑微血管栓塞，另外严重的狭窄可导致大脑血流动力学改变引起TIA发作，因此治疗颈动脉狭窄，改善脑供血，减少脑梗死的发生具有决定性的意义。

目前治疗颈动脉狭窄的方法有颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endaterectony，CEA)和经皮颈动脉狭窄血管内支架成形术(CAS)[3-4]，CEA受制于解剖限制，颈2椎体水平以上部位的狭窄CEA手术难以解决，且要求全身麻醉，还有部分患者有严重的心肾功能不全、糖尿病、原发性高血压、高龄等不能耐受CEA手术。近年来应用血管成形支架治疗颈动脉狭窄已取得了令人鼓舞的成果，Wholey等统计2591例CAS成功率为98.8%，死亡率为1.08%，再狭窄率发生率6个月为5.06%，1年为60.%[5]。近年来随着介入材料的不断更新与发展，CAS得到了迅速发展，且在应用脑保护装置后，并发症已降至2%[6]，CAS具有创伤小、手术时间短、明显降低非神经系统并发症等优点，已逐渐取代CEA，广泛应用于临床[7]。

手术本身有一定风险和并发症，如脑栓塞、高灌注综合征、颈动脉窦综合征等。这些并发症如不能及时发现或处理不当，将人为地影响手术的安全性。其主要的并发症有：脑过度灌注综合征：支架置入后血管狭窄被解除，脑血流明显增多。表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍及癫痫发作[8-9]，可伴有明显血压增高甚至脑出血。处理方法主要是对症治疗，如止痛剂，抗癫痫药物等，可适当地选用脱水剂、激素，并控制血压；心动过缓及低血压：由支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，选用合适的支架及准确的支架释放防止心动过缓及低血压的关键，如发生可适当应用升压药物及阿托品。本组资料有4例出现术后心动过缓及血压过低，与Bmoks[10]报道的5%相符合，经补液及应用阿托品后症状逐渐缓解；术中由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛，可以选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗，术前肌肉注射地西泮；选择合适的支架及准确的放置是避免支架塌陷、变形、移位等并发症的关键；缺血性卒中：动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性卒中，应用保护伞以后缺血性脑卒中的发生可以得到很好的预防，但也有学者认为使用保护伞后有症状的卒中发生率无统计学意义[11-12]；再狭窄：早期再狭窄的主要原因是局部扩张后的平滑肌细胞与内皮细胞增生。当狭窄处被球囊扩张时，斑块的撕裂可能并发斑块下的平滑肌损伤，损伤越重，增生愈明显[13]。为防止颈动脉狭窄区附壁血栓形成和再狭窄，围手术期常规应用抗血小板药非常重要。本组术后2年内共检出2例支架内再狭窄，再狭窄率1.8%(2／109)，显著低于国内同类报道[14]。

总之，支架置入术是一种安全可靠的治疗颈动脉狭窄的手段，近期疗效较为理想，长期疗效需要进一步临床观察和验证。相信随着物理技术的不断进步及手术操作技巧的日趋成熟，CAS将会更广泛地应用于临床。

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