陈君蓉

目前冠状动脉造影术及经皮冠脉介入治疗技术已广泛应用，是目前诊断及治疗冠心病最常用的诊疗技术。传统的手术径路为经股动脉手术，但是手术并发症发生率高,术后卧床时间长 ,这对大多数患者不利,特别是老年人,肥胖者及不习惯于床上大小便者。我院从2007年10月起始开展经桡动脉途径冠脉介入诊疗术,发觉桡动脉途径造影及支架植入术具有创伤小,局部血管出血并发症少及术后无体位限制,患者痛苦小等优点,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年10月～2010年10月间我院住院患者685例行经桡动脉冠状动脉介入诊疗,男477例,女208例,年龄33～78岁,平均(65±13)岁。其中不稳定型心绞痛180例,稳定型心绞痛250例,急性心肌梗死158例 ,退行性瓣膜病换瓣术前40例,心律失常22例，胸痛待查35例。适合行介入治疗的265例患者中三支病变58例,双支病变57例,单支病变150例。

入选标准:⑴有冠脉造影指征:有冠心病危险因素,典型胸痛症状，心电图有心肌缺血表现，心脏彩超提示室壁运动不良，或平板运动试验阳性者;急性心肌梗死恢复期者;陈旧性心肌梗死伴近期心绞痛发作者;心脏换瓣手术前常规冠脉造影者。⑵无冠脉介入诊疗禁忌症:肝肾功能,凝血功能正常。⑶Allen试验阳性。

1.2 方法

1.2.1 桡动脉检查 患者术前行Allen’s试验。具体做法为：术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，患者反复握拳、放松,重复5～7次至手掌变白，后开放尺动脉，手掌颜色在10s内迅速由白变红或恢复正常,则Allen’s试验阳性,是桡动脉穿剌的适应证。

1.2.2 穿刺方法 常规消毒铺巾,通常选择右侧为手术侧。2%利多卡因局部麻醉。穿刺血管时保持手腕过伸,充分暴露动脉。在靠近腕曲面横纹2～3cm处动脉搏动最强处穿刺桡动脉,当血液从针芯喷出后,放入软头直行钢丝至肱动脉。退出穿刺针后做2mm皮肤切口,置入Cordis ansradial Kit 6F或5F桡动脉鞘,经鞘管缓慢推注硝酸甘油200μg防止血管痉挛,肝素3000U常规抗凝。行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者追加肝素100U/kg。

1.2.3 介入诊治方法 使用5F桡动脉造影导管,导丝使用0.035×150cm导丝,常规选用泥鳅导丝为导引钢丝,全程透视下上导丝至锁骨下动脉，将导管送至主动脉根部。分别进行左右冠状动脉造影。行支架植入术者根据病变及血管情况选择指引导管。介入诊治完成后1～2小时，拔出动脉鞘管,弹力绷带加压包扎,单纯冠状动脉造影者4小时松弹力绷带, 行冠脉介入治疗者6小时松弹力绷带,患者可适当下床活动。

2 结果

685例患者入选桡动脉入路,穿刺成功670例,15例失败(后改股动脉径路成功),成功率97.8%。670例穿刺成功者中，3例发生血管迷走反射，血压下降，心率减慢，给予升压药及静推阿托品治疗后好转，改为股动脉路径手术成功；30例因桡动脉痉挛例,造影钢丝无法通过改用股动脉路径；2例行左冠造影顺利，行右冠造影时发生严重桡动脉及肱动脉痉挛，改用股动脉后手术成功。对265例桡动脉造影成功者中符合冠脉介入治疗的病变进行冠脉介入治疗,成功置入支架530枚。并发症: 术后穿刺部位小血肿3例,前臂肿胀4例,桡动脉搏动减弱5例,无桡动脉闭塞,出血,血肿,夹层等并发症发生。

3 讨论

股动脉途径为传统的经皮冠状动脉介入手术经路,主要原因为股动脉粗大,不易痉挛,血管畸形少,操作便利,初学者易于掌握等。但股动脉解剖部位较深,靠近股静脉，容易形成动静脉瘘及动脉血肿，拔管时局部压迫容易发生严重迷走神经反射，引起恶心、呕吐，心率减慢及血压下降等并发症,术后动脉鞘需延迟4～6h拔管,需平卧时间长,给患者带来明显不适,患者也因长时间卧床而容易诱发各种并发症[1]。

从Campeau[2]和Kiemeneiji等[3]报道经桡动脉途径进行冠状动脉造影和经桡动脉进行冠状动脉介入治疗以来,该途径目前已广泛应用,并表现出明显优势。这主要与其解剖特点有关。手具有双重供血,通过掌弓连接,桡动脉附近无重要的血管和神经,止血方便、简单、可靠,故血管穿刺并发症明显减少。病人术后恢复快,卧床时间短,避免了因卧床给患者带来的不适、痛苦及下肢动静脉血栓形成,术后易于护理。本文桡动脉穿刺的成功率为97.8%,桡动脉插管的成功率为94.9%,与文献报道相似。265例病人成功经皮桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗,证明了经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的可行性和安全性。

桡动脉痉挛是经桡动脉途径行冠脉介入经常面临的最常见困难,血管痉挛的发生经常与以下因素有关:女性患者，身材瘦小；存在高血压,糖尿病及周围血管病；动脉硬化所致的血管极度弯曲和狭窄；精神过于紧张；导管操作对血管的直接刺激。

根据本次研究，笔者认为,应注意以下几个环节有利于手术成功:⑴在桡动脉旁进行局部麻醉,避免麻醉时刺伤桡动脉诱发痉挛；⑵穿刺针进退的速度要慢,见喷血后再送入导引导丝,避免穿刺已成功而又将穿刺针退至血管外,提高1次穿刺成功率；⑶透视下送管,以减少导管弯曲对管壁刺激；⑷一旦发生血管痉挛,此时应停止操作,并向桡动脉内注射硝酸甘油,以解除血管痉挛。本文30例桡动脉痉挛经以上处理均解除血管痉挛,完成手术。其次发生迷走反射3例，术后穿刺部位小血肿3例，前臂肿胀4例，桡动脉搏动减弱5例，经对症处理，均恢复良好。

总之,经皮桡动脉穿刺行冠脉造影术及介入治疗，手术成功率高，血管并发症少，安全可靠，是一条安全可行的冠脉介入诊疗途径。

[1]韩雅玲，荆全民.经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展[J].中国实用内科杂志，2004,1(24）:1.

[2]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angioplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16（1）:3-7.

[3]Kiemeneiji F,Laarman GJ,Melker ED,et al.Transradial artery coronary angioplasty[J].Am Heart J,1995,129（1）:1-8.