李继峰

10例三尖瓣置换术近期临床结果研究

李继峰

目的总结10例三尖瓣膜置换术近期临床结果与随访研究。方法2007年至2012年间，10例病人行三尖瓣瓣膜置换。男9例，女1例。年龄48～69岁，平均(53.73±1.29)岁。其中风湿性心脏瓣膜病8例，瓣膜粘液退行性病变1例，先天性心脏瓣膜病(Ebstein畸形)1例;术前心功能(NYHA)III～IV级者8例，II级者2例。1例为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣联合置换，8例为二尖瓣、三尖瓣联合置换。1例为三尖瓣置换联合冠状动脉旁路移植术。右侧腋下小切口6例。共置换人工心脏瓣膜20枚，其中生物瓣1枚。无三度房室传导阻滞。结果手术近期无死亡，术后随访(3～36月)无死亡及瓣膜相关并发症发生。结论三尖瓣置换是治疗严重三尖瓣疾病的有效手段。

心脏瓣膜疾病;三尖瓣置换术;心脏瓣膜

资料与方法

1.一般资料:2007年7月至2012年7月间，共为10例患者行三尖瓣瓣膜置换。男9例，女1例。年龄48～69岁，平均(53.73±1.29)岁。其中，风湿性心脏病8例，瓣膜粘液退行性心脏瓣膜病1例，先天性心脏瓣膜病1例。术前心功能II级者2例，III～IV级者8例。三尖瓣中度以上反流者9例。心电图检查示9例合并心房颤动。

全组1例为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣联合置换，8例为二尖瓣、三尖瓣联合置换。1例为三尖瓣单瓣膜置换，共置换人工心脏瓣膜20枚，其中机械瓣19(St.Jude双叶机械瓣16枚，GK S双叶机械瓣3枚)，生物瓣1枚。

2.方法:手术均在低温体外循环下进行，主动脉根部灌注冷血停跳液。手术采用胸部正中纵劈胸骨4例，右侧腋下小切口6例。三尖瓣单瓣膜置换及三尖瓣、二尖瓣联合置换时多采用右侧腋下小切口。术中根据三尖瓣瓣叶及其瓣下结构决定保留部分或全部瓣膜装置。本组中仅保留三尖瓣隔瓣者4例，保留全瓣者6例。三尖瓣间断缝合方法置入瓣膜。主动脉阻断时间为25～124(75士30.8)min，转流时间56～158(113士52.6)min，心脏自动复跳9例，电除颤复跳1例。安置右心室心外膜起搏导线3例。1例三尖瓣置换联合冠状动脉旁路移植术患者，术后窦性心律，置换生物瓣患者华法林抗凝3个月，之后口服拜阿司匹林;余患者终身抗凝(INR2.5～3.O)。

结 果

本组无一例手术死亡及再手术。术后室性心律失常3例(30%)，右心功能不全1例(10%)，瓣膜相关性溶血2例(20%)。经积极处理，均治愈出院。术后复查心脏彩超，右心房、右心室均明显缩小，右心室前后径［26～45(22.4±1.5)mm］与术前［36～62(36.2土 6.5)mm］比较显著缩小(P＜0.05)。术后随访率100%，随访时间3～36(21.4±3.2)个月，心功能I级4例，Ⅱ级6例。患者生存良好，无抗凝并发症。

讨 论

风湿性瓣膜病和Ebstein畸形是三尖瓣病变的常见病因，三尖瓣置换手术病例也以上述病因为主［1、2］。本组风湿性瓣膜病8例，瓣膜粘液退行性心脏瓣膜病1例，先天性心脏瓣膜病1例。在临床工作中，二尖瓣置换术(MVR)或MVR加主动脉瓣置换术(或并行三尖瓣成形术)术后远期出现三尖瓣反流或反流加重病例较多，其确切发病率及易感因素尚不完全清楚，可能与风湿病变进展、肺动脉压力增高和三尖瓣所处的异常血流动力学环境等综合因素有关。此类患者心功能差，生活质量极差，保守治疗效果亦不佳，提示术者应当重视在左心瓣膜手术中对三尖瓣功能的恢复。如出现严重的器质性三尖瓣病变、修复难度极大，包括瓣叶及瓣下结构严重的纤维化、挛缩、融合或严重发育不良，心内膜炎多发赘生物以及瓣膜严重毁损均为三尖瓣置换的手术指征［3］。此类患者需尽早、及时地治疗以避免出现终末期心脏功能不全并继发其他器官功能损害。

三尖瓣解剖位置的特点使得三尖瓣置换术易于造成完全性房室传导阻滞。三尖瓣瓣膜置换的方法可分为2种，一种是原位置换，即将人工瓣膜缝合于原三尖瓣瓣环上;另一种是将人工瓣膜的后内侧置于隔瓣上方，从而将冠状静脉窦隔在瓣膜的心室侧。有学者认为后者较为安全，可以避免术中损伤传导束。本组病例均采用原位瓣膜置换的方法，并在术中至少保留三尖瓣隔瓣，以保护右心功能。该法简便易行，手术操作采用三尖瓣前瓣、后瓣加涤纶垫片的间断褥式缝合;三尖瓣隔瓣加心包垫片的间断褥式缝合，在隔瓣危险区应注意浅缝;上缝合环时三尖瓣隔瓣处瓣环应等距缝合，避免环缩隔瓣损伤传导束。1例Ebstein畸形患者术后早期出现完全性房室传导阻滞，7天后恢复窦性心律。余病例未发生房室传导阻滞，证明原位置换是一种安全的手术方法。

临床对于行三尖瓣置换时人工瓣膜种类的选择尚有争议。以往认为，由于三尖瓣的解剖位置及右心的血流动力学特点，术后易于产生血栓，因此，应尽量选择生物瓣，或大号双叶机械瓣。近期大组人工机械瓣行三尖瓣置换术的远期随访结果表明二者在远期生存率、免于瓣膜相关并发症发生率、免于瓣膜相关再手术率等方面无明显差异。本组2例瓣膜相关性溶血给予输血、倍他乐克减慢心室率、小剂量糖皮质激素等治疗后痊愈。近期随访，无瓣膜相关并发症。患者心功能改善明显，生存良好。

1 吴清玉，张怀军，许建屏.三尖瓣置换术55例临床分析［J］.中华心血管病杂志，2000，28(3):210.

2 李双梅，谢庆.三尖瓣置换术的手术配合6例［J］.中国实用护理杂志，2004，20(SA):28.

3 虞敏，王利民，袁忠祥，等.三尖瓣置换术的临床体会［J］.上海医学，2008，31(3):200-202.

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