何建强

三承气汤是治疗大便秘结很重要的方子，也是其他很多方子的基础，要弄清楚这三个承气汤的相同点，不同点，都应该在如何情况下使用，这是很重要的。

1.大承气汤

组成：大黄(12g)，芒硝(6g)，厚朴(24g)，枳实(12g)。功用：峻下热结。主治：①阳明腑实证(痞、满、燥、实)。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足出汗，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。②热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，其腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。③热厥、痉病、发狂属里热实证者。【配伍意义】本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。治宜峻下热结，攻积通腑，以“釜底抽薪，急下存阴”。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热为君药;芒硝咸寒，润燥软坚，助大黄泻热通便为臣药;佐以厚朴、枳实行气消痞，二药合用，既能消痞除满，又使肠胃气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共凑峻下热结之功。

2.小承气汤

组成：大黄(9g)，厚朴(6g)，枳实(9g)。功用：通便去积，除满消痞。主治：①热病阳明腑实，潮热谵语，大便不通，痞满，舌苔黄厚，脉沉有力或滑而疾。②痢疾初起，腹痛胀满，拒按，里急后重，下利不畅，脉实而有力。【配伍意义】本方也是常用的有泻下作用之方剂，主治阳明腑实证，或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑，出现阳明腑实证者，皆可用攻下法治疗。方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。

3.调胃承气汤

组成：大黄(12g)，炙甘草(6g)，芒硝(9g)。功用：缓下热结。主治：阳明腑实轻证而偏于燥热者。症见蒸蒸发热，大便不通，心烦口渴，或腹中胀满，或为谵语，以及胃肠燥热而致发斑吐衄、口齿咽喉肿痛等。【配伍意义】本方大黄苦寒，除热荡实;芒硝咸寒，润燥软坚;二物下行甚速，故用甘草甘平以缓之，不致伤胃。故曰调胃承气。

上述后二方皆为大承气汤类方。三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证;故临床用三方时一定要仔细检查患者腹部压痛以及便秘情况，舌苔脉诊，体质强弱综合判断方可应用。