夏国伟 孙传玉 丁强

1复旦大学附属华山医院泌尿外科200040 上海

医学影像技术的发展使小肾癌的检出率增加到13%～27%［1］。传统的根治性肾脏切除术最大的问题是术后造成肾单位不可逆的损失，从而可能引起慢性肾脏功能不全［2］。所以越来越多的泌尿外科医生将重点转移到了保留肾单位的肾脏切除手术（nephron－sparing surgery，NSS），即肾部分切除术。对于早期肿瘤，NSS 已经显示了与根治性切除术相类似的肿瘤治疗效果［3］。对此，美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）在指南中指出对于临床考虑T1期的肿瘤（肿瘤直径＜7cm），可以考虑行NSS，同时指出在有经验的中心可以开展腹腔镜手术［4］。

NSS是在完整切除肿瘤的前提下，最大程度地保存了肾单位，术后患者可获得较为良好的肾功能，因此NSS成为较为理想的手术选择。随着临床经验的不断积累，大量NSS 病例术后疗效良好［5］。腹腔镜技术的普及，使得腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）的适应证也越来越宽，但在临床实践过程中，依然有不少腹腔镜手术操作给广大泌尿外科医生们带来了不小的挑战。

1 腹腔镜肾部分切除术的挑战

1.1 肿瘤直径大于4cm

目前的LPN 术已不局限于小肾癌，选择LPN的肾肿瘤体积也越来越大。Simmons等［6］比较了T1b期肿瘤行LPN 术和腹腔镜根治性肾切除术的临床资料，认为在手术失血和术后并发症等方面没有明显差别。Lifshitz等［7］比较了T1a期和T1b期肿瘤分别行LPN的治疗效果，发现在手术时间、热缺血时间、术中出血、术中并发症等方面均没有差别，但是T1b患者出现术后并发症要多于T1a患者（26%∶12%，P＝0.001）。……