王 卫 郑红梅 熊 瑞 周振理

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性和动力性同时存在的肠梗阻[1]。其发病机制及治疗有一定的特殊性，若处理不当，会引起多发肠瘘、重症感染等严重并发症[2]。本文回顾性分析2004年1月—2009年12月于天津南开医院收治的术后早期炎性肠梗阻患者资料56例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例中男26例，女30例，中位年龄50岁，其中，既往行1次、2次和3次手术者分别为4（7.1%）、17（30.4%）及35（62.5%）例；既往手术类型中行肠粘连松解术、小肠切除术和小肠排列术3种术式者共44例（78.6%），其余12例中上消化道穿孔手术4例，穿孔性阑尾炎手术2例，结肠癌根治术3例，妇科手术者3例。56例患者中伴有腹痛症状者36（64.3%）例，腹胀56例，排气排便消失44例（78.6%），恶心呕吐40例（71.4%）。

1.2 临床症状 44例小肠术式者患者典型表现为术后很早出现排气，或者少量排便，且进食后很快出现梗阻的临床症状。全组患者发病时腹平片均有不同程度的小肠胀气及气液平面，腹部CT检查均可见肠壁水肿增厚，肠管周围脂肪密度增高，肠袢间间隙消失，肠管扩张，积气积液。腹部B超检查均显示肠管扩张，积液，肠黏膜皱襞水肿增厚，肠蠕动减弱。

1.3 治疗方法 （1）手术治疗共3例，其中2例患者仅行胃造瘘术，以备术后肠内营养之需，1例患者行梗阻近端和远端小肠的侧侧吻合术。（2）非手术治疗53例，其中有14例只进行了禁食水、胃肠减压、灌肠、维持营养等一般治疗。余患者在一般治疗的基础上，有16例应用激素联合生长抑素治疗；有23例应用激素、生长抑素联合中医药治疗：奥曲肽0.1 mg/8 h皮下注射，持续10 d，地塞米松5 mg/12 h静脉注入，持续5~7 d，若患者发热，白细胞增高，则使用抗生素治疗。中医药治疗主要为复方大承气汤加减联合针刺治疗：每日1~2剂，浓煎为200 mL，由胃管分2~3次注入，给药后闭胃管2~4 h左右打开，若不能耐受中药胃管注入者（有较重的恶心或呕吐），采用中药200 mL保留灌肠，可以耐受后，自胃管分次注入，治疗最短者为4 d，最长者为16 d，平均（8.68±1.89）d；在使用汤药基础上，加用腹部针刺疗法时，针刺取穴有中脘、天枢、关元、气海、支沟、足三里、上巨虚、下巨虚等，患者仰卧位，常规消毒皮肤，进针后提插捻转强刺激,以出现酸、麻、肿、胀感为得气，每日2次，每次20~40 min，治疗5~19 d，平均（8.95±2.12）d。

2 结果

手术治疗3例，术后均并发肠瘘，行2次手术治疗3例，其共同特点：均存在广泛致密的腹腔粘连；肠壁炎性水肿，增厚易碎；解剖关系紊乱；松解粘连时可见大量丝状物。非手术治疗53例患者治疗后2~32 d缓解，平均治愈时间（10.6±6.9）d，其中16例激素联合生长抑素患者治愈时间为（10.1±1.1）d；23例生长抑素、激素和中医药三者联合治疗患者的治愈时间（8.1±1.5）d；其余治愈时间约为（15.8±2.4）d。

3 讨论

3.1 EPISBO的病因与预防 EPISBO的发病机制目前尚不清楚，临床通常认为其与手术操作导致的肠管损伤有关，且后者可引起严重的渗出和粘连，进而形成EPISBO。本研究中56例EPISBO有44例的手术类型与小肠的密切操作有关，提示小肠浆膜损伤可能与EPISBO存在关联。在既往手术次数的分析中，笔者观察到手术次数越多，术后出现EPISBO的可能性越大。本研究中有3次既往手术史者出现EPISBO 35例，远远高于1次手术者的和2次手术者，表明既往手术次数越多，腹腔内粘连程度越重，手术操作越困难，肠管损伤程度也越重，提示肠管损伤所导致的一系列病生理改变可能是诱发EPISBO的主要原因之一。

EPISBO预防的核心是减少术后粘连，笔者体会应注意以下几点：（1）术前尽量纠正或改善患者一般状况后再行手术。（2）手术时应尽量减少肠管损伤,减少不必要的分离以及手术打击范围，减少肠管在空气中的暴露，并尽量保持肠管浆膜面的完整性。（3）手术结束时用等渗盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎性介质、异物及坏死组织。

3.2 EPISBO的诊断 临床上关于如何区分炎性肠梗阻和粘连性肠梗阻尚存争议。如错把炎性肠梗阻当做粘连性肠梗阻，可能导致错误地选择手术治疗；如果将粘连性肠梗阻误认为是炎性肠梗阻，进行非手术治疗，则可能贻误手术时机[3]。有研究认为，在诊断EPISBO之前，必须排除内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等机械性因素和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性肠梗阻[4]。术后早期炎性肠梗阻有其独特的特点，大多发生于术后2周左右，肠蠕动曾一度恢复，腹胀是其主要症状，本研究中56例患者全部腹胀，而有腹痛症状的患者36例，提示腹胀症状重于腹痛症状。腹部CT对炎性肠梗阻的诊断最有帮助[5]。本研究中全部56例患者CT示肠壁增厚，肠袢间间隙消失。肠腔扩张不均，肠腔内积气为主，积液为辅。

3.3 EPISBO的治疗 EPISBO的特征是以炎性水肿粘连为主，如果错误地选择了手术不仅不能解除梗阻，反而会因再剥离而损伤肠管，增加粗糙面，更增加了粘连的机会，严重者可致肠瘘发生。所以对于EPISBO，手术治疗应该是其禁忌证[6]。本研究中有3例EPISBO采取了手术治疗，术后均出现肠瘘，考虑原因为术前想通过手术分离粘连来解除梗阻，但术中腹腔内粘连广泛致密，解剖关系紊乱，根本无从分离，而强行分离最终导致了肠瘘的发生。

本研究中保守治疗治愈时间平均为(10.6±6.9)d，优于文献报道的（26.4±11.6）d[6]，提示本研究所用的治疗方案疗效是显著的。其中激素、生长抑素联合中药组的治疗时间最短，推测可能是此3种方法联用有协同增效作用，其中生长抑素联合激素可有效减低肠腔内的压力，从而减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠黏膜屏障的完整性；单纯西医治疗对于胃肠动力的恢复效果不明显，而中医中药配合穴位刺激，可以激发人体内的调节机能，最大限度地促进胃肠功能的恢复。

[1]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.

[2]薛刚，曹永宽，张国虎，等.术后早期炎性肠梗阻的非手术治疗[J].西南军医，2008,10（2）：41-42.

[3]童士伦,罗建飞.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].腹部外科,2006,19(6):332-333.

[4]王斌，李宏艳.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2002,11（8）：479-480.

[5]任建安，李宁.深入认识术后炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2009,29（4）:285-286.

[6]李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2006，26(1):38-39.