秦学伟 张 斌 王卓强

1 病例报告

患者 男，81岁。主因糖尿病8年，右足感染1个月，右脚趾发黑3 d，于2011年5月13日入院。患者于1年前因完全性左束支传导阻滞合并心力衰竭安置永久性心脏起搏器。术前查体：患者半卧位，血压（BP）110/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）95次/min，心电图示完全性左束支传导阻滞，起搏器心律。超声心动图示：左室内径65 mm，右室左右径52 mm，全心增大，左室整体功能减低，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（少量），肺动脉压力升高估测值48 mm Hg，主动脉瓣反流（少量），左室射血分数（LVEF）0.23~0.25。头颅CT多发脑缺血灶。胸片示两侧肺纹理增粗、紊乱、模糊；右肺中叶体积缩小，可见片状实变。两侧胸腔可见水样密度影。胸腔（卧位）床旁超声检查：双侧胸腔可见液性暗区，右侧深度约5.0 cm，左侧深度约为6.3 cm。血气分析（鼻导管吸氧2 L/min）：pH 7.42，动脉血氧分压[p（O2）]58 mm Hg，动脉血二氧化碳分压[p（CO2）]42 mm Hg，血氧饱和度（SPO2）0.90。实验室检查：总蛋白54.2 g/L，白蛋白33.2 g/L，K 3.4 mmol/L，Na129 mmol/L，Cl 91 mmol/L，D-二聚体770 μg/L。患者口服螺内酯20 mg，单硝酸异山梨酯40 mg，地高辛0.125 mg每日1次，皮下门冬胰岛素注射液早、中、晚、睡分别6、6、8和12 U。术前诊断:糖尿病足感染，需行右下肢截肢术。因患者合并严重的肺部感染，半卧位，不能下床活动，心功能Ⅳ级，决定选择腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。入手术间后建立有效的静脉通路，Allen试验阴性后行左侧桡动脉穿刺监测血压。

麻醉方法：（1）后路腰丛阻滞。以脊突连线与两侧髂嵴最高点连线交点向患侧旁开4 cm，将神经刺激仪（B.Braun公司，德国）电流调至1 mA，频率2 Hz，并与100 mm 22G绝缘针（B.Braun公司，德国）相连。穿刺点垂直皮肤进针，当穿刺针接近腰丛神经时股四头肌收缩或髌骨跳动，调小电流至0.35 mA时仍有相应肌肉收缩，回吸无血即可注入试验剂量5 mL，待无毒性反应后继续缓慢注入质量分数0.33%罗哌卡因30 mL。……