王海芳 张爱华 李 强

1 病例报告

例1 女，36岁。主因闭经55 d，阴道不规则出血20 d，突发下腹痛2 h，于2005年7月18日入院。患者20 d前无明显诱因开始阴道出血，时有时无，无明显腹痛。5 d前查盆腔B超示子宫附件未见异常，血绒毛膜促性腺激素（HCG）＞15 000 IU/L。2 h前因下腹坠痛伴恶心、未吐、头晕入院，此时盆腔B超提示子宫左外侧有一约7 cm×5 cm包块，腹盆腔积液最深约3.5 cm。患者既往体健，孕2产1，平素月经规律，30 d 1次，每次3～5 d，末次月经：2005年5月24日。于2002年剖宫产1女婴。入院查体示体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸 30 次/min，血压 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神智淡漠，下腹散在压痛伴肌紧张，轻度反跳痛。妇科检查：已婚外阴，宫颈举痛，后穹窿触痛，子宫前位，正常大小，轻压痛，左附件区可触及1个7 cm×5 cm包块，压痛，右附件未触及异常。入院后初步诊断：腹痛待查，异位妊娠。行阴道后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血1 mL，立即行开腹探查术。术中见左侧输卵管近宫角部膨粗约3 cm×5 cm，暗红色，可见出血点，腹盆腔积血约1 000 mL。考虑左输卵管妊娠破裂行左输卵管切除术，剖视切除组织未见绒毛，立即送术中病理，结果为：可见滋养叶细胞，未见绒毛组织。术后病理诊断为输卵管绒毛膜癌。术后行胸片检查及头颅CT检查未见异常，术后诊断为：输卵管绒癌Ⅰb期。预后因素评分为4分。给予5-氟尿嘧啶（5-FU）单药化疗1个周期，术后1个月血HCG降至正常，再次巩固化疗2个周期。随访5年血HCG、B超及胸片检查均未见异常。

例2 女，41岁。主因闭经3个多月，阴道少量出血38 d，下腹痛10 h，于2011年5月18日入院。患者3个多月前闭经，38 d前阴道开始少量出血，暗红色，无腹痛，未检查及治疗，阴道出血无明显变化。入院前10 h自觉下腹坠痛，阵发性，血 HCG＞15 000 IU/L，查 B 超：子宫大小 4.2 cm×5.1 cm×5.9 cm，肌壁回声均匀，内膜厚0.3 cm，子宫左上方可见3.7 cm×5.3 cm低回声包块，边界欠清，内未见典型胎囊回声。直肠窝、双髂窝分别可见深1.8 cm、3.4 cm的液性暗区。患者既往体健，孕4产1，平素月经不规律，40～60 d 1次，每次 7 d，末次月经2011年2月12日。于1995年顺产1女婴，1996年及1999年行人工流产2次。入院查体示体温36.0℃，脉搏92次/min，呼吸23次/min，血压130/80 mm Hg，一般情况好，下腹散在压痛，伴轻度肌紧张，无反跳痛。妇科检查：已婚外阴，宫颈无举痛，后穹窿无触痛，子宫前位，正常大小，轻压痛，左附件区增厚，轻压痛，右附件未触及异常。入院后初步诊断：腹痛待查，异位妊娠。行阴道后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血，立即行腹腔镜检查术。术中见腹腔内积血约800 mL，左输卵管壶腹部膨大约6 cm×3 cm，暗红色，未见破裂口，考虑为左输卵管妊娠流产，行腹腔镜下左输卵管切除术。术后一周复查血HCG＞15 000 IU/L，术后病理为：送检组织中见滋养叶细胞及出血坏死组织，未见绒毛。请我市中心妇产科医院病理会诊，结果为：高度增生的滋养叶细胞呈合体细胞及中间型细胞双向分化伴出血坏死，考虑为输卵管绒毛膜细胞癌。术后行胸片、腹部B超检查及头颅CT检查均未见异常。术后诊断为：输卵管绒癌Ⅰb期。预后因素评分为5分。术后予以5-FU及更生霉素联合化疗8 d，第一疗程结束血HCG降至300 IU/L，术后4周血HCG降至正常，再次联合化疗2个周期巩固治疗，监测血HCG变化，随访至2011年12月未见复发。

2 讨论

绒癌绝大多数原发于子宫，只有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。曾有报道输卵管绒癌占输卵管妊娠的2.5%～4.0%[1]。输卵管绒癌的组织发生有2种情况，一种为妊娠绒癌，是输卵管妊娠滋养细胞恶变的结果。另一种为非妊娠性绒癌（原发性绒癌），来自异位的胚胎残余组织或畸胎瘤潜能未分化胚细胞，是一种极少见的高度恶性的生殖细胞肿瘤，迄今世界报道不足百例[2]。本研究2例患者无输卵管妊娠病史，属于原发性绒癌。

由于输卵管血运丰富，病变组织较易侵入血液，故输卵管绒癌临床表现与输卵管妊娠相似，术前诊断困难，容易误诊。对于输卵管绒癌的患者，可从术前、术中、术后3个方面防止误诊。术前：对于可疑输卵管妊娠的患者，而血HCG异常升高时，应警惕输卵管绒癌的可能，术前应行彩色多普勒超声仔细检查，输卵管绒癌表现为血流非常丰富，非特异性附件包块及不规则的输卵管组织。术中：当剖视标本见病灶内充满血凝块及烂肉样组织，未见绒毛及胚胎结构时，应高度怀疑输卵管绒癌，最好行术中冰冻切片。术后：所有输卵管妊娠患者，不管是保守治疗或手术治疗，都应该术后监测血HCG至正常。特别是未生育女性行输卵管保守手术的患者，术后尤其应该注意血HCG变化，如发现血HCG未降至正常反而升高，特别是再次出现附件包块或胸片见阴影时，可再次行开腹探查术，以防止输卵管绒癌漏诊。绒癌的治疗应以化疗为主，手术为辅。此2例患者因误诊为输卵管妊娠而先行手术治疗，化疗的方案根据患者的分期参考子宫绒癌制定，第1例患者预后因素评分为4分，属低度危险，故给予单药治疗。第2例患者预后因素评分为5分，属中度危险，术后予以联合化疗。也有学者建议对于临床Ⅰ期的患者术后仅给1个周期的化疗，当化疗后18 d内血HCG水平监测日志中有1次未下降，或血HCG水平升高，则给予下一周期化疗[3]。

[1]Davies J，Butler R， Chadha Y，et al.Primary tubal choriocarcinoma[J].J Clin Pathol，2010 ，63(12):1130-1132.

[2]Lurain JR.Gestational trophoblastic diseaseⅡ:classification and management of gestational trophoblastic neoplasia[J].Am J Obstet Gynecol，2011，201(1):11-18.

[3]May T， Goldstein DP， Berkowitz RS.Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia[J].Chemother Res Pract，2011，80（2）：56-62.