潘文玲 王瑞芳 李博

骨关节结核主要继发于肺结核，脊椎结核发生率约占骨关节结核的50.9%［1］。好发于儿童和青少年，是较严重的骨关节疾病，近年来发病有上升趋势，治疗不及时可导致椎体的严重破坏及神经损伤。本组通过对30例儿童脊柱结核的CT资料分析，以提高对本病影像特征的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例脊柱结核中，男21例，女9例。年龄9个月至16岁。所有病例均有腰背部不适或疼痛，其中11例以咳嗽、超过2周以上的低热、乏力等结核中毒症状就诊，7例以下肢无力就诊，其中2例表现为下肢瘫痪。经临床体检，23例发现不同程度脊柱后凸畸形，占76.6%。

1.2 检查方法 用GE Prospeed AI螺旋CT机，常规儿童病变部位脊柱扫描，层厚3 mm，层距3 mm。不合作患儿正常自然睡眠或10%水合氯醛灌肠镇静。

2 结果

2.1 病变部位 30例脊柱结核患者中，病变椎体共90个，病变胸椎58个，占64.4%;病变腰椎24个，占26.6%;病变颈椎7个，占7.8%;其余1例病变在骶椎。本组病例未见单独附件骨质破坏者。每位患者受累椎体个数多≥2个，平均受累椎体数为3个。

2.2 CT表现

2.2.1 椎体破坏 本组儿童脊柱结核病例以连续性椎体破坏为主，主要表现椎体内溶骨性低密度骨质破坏，呈囊状、不规则或隧道样，病灶边缘可有较明显骨硬化征象，病变椎体楔形改变，部分椎体明显压缩，呈融椎表现，椎体高度变小。其中19例骨质破坏区内可见死骨形成，占63.3%。病变椎体骨皮质破坏长度与椎体破坏区最大径相比，前者多大后者，少数反之。骨质破坏主要发生在椎体前中后部，较少出现椎体中后部受累。根据专著［1］分型:中心型占19例;中心型合并边缘型6例;主要表现为边缘型3例;中心型继发韧带下型2例。本组中心型椎体骨质破坏占63.3%，超过有文献报道57.1%［2］的比例，说明该型是主要的病变征象。本组边缘型占10.0%，其发生概率与文献报道相符［3］。

2.2.2 椎间盘受累情况 本组病例均表现多椎体受累，合并椎间隙狭窄、累及椎间盘病例占86.7%(26/30)，中心型者不伴明显椎间隙狭窄者居、受累椎间盘与病变椎体、椎旁脓肿分界不清楚。

2.2.3 椎旁脓肿及椎旁软组织情况 儿童脊柱结核椎旁软组织受累较常见，55%～95%的病例会出现钙化或不伴钙化的腰大肌寒性脓痒［4］:表现椎旁腰大肌等正常软组织受累，密度降低肿大或呈囊性表现;椎旁脓肿密度与邻近软组织密度相当或略低，其范围较病变椎体广泛，可沿椎旁组织间隙向下流注至髂腰肌脓肿、腹股沟深部脓肿，甚至腘窝脓肿。脓肿内出现沙砾状或条状钙化是脊椎结核脓肿重要特征之一。本组病例出现椎旁脓肿病例25例，占83.3%(25/30)，其中脓肿内见钙化灶5例，占20%(5/25)。

2.2.4 硬脊膜及神经根受压情况 病变椎体骨质破坏严重，椎体压缩变扁可使后方硬脊膜受压，后侧方神经根受压。本组病例不同程度硬脊膜或神经根受压者21例，占70.0%(21/30)。

2.2.5 附件受累情况 相邻椎体破坏区的附件可出现溶骨性骨破坏征象，多累及椎弓根，椎板较少受累，本组11例可见椎弓根破坏灶，占36.7%，没有出现孤立附件骨质破坏病例。

3 讨论

3.1 通过本组病例分析，显示儿童脊柱结核以胸椎中心型骨质破坏伴死骨形成最多见，超过80%病例伴椎旁脓肿。椎体骨质破坏、死骨和脓肿内显示钙化是脊柱结核较特征性的表现。同时儿童脊柱结核相邻多椎体发病比例高，椎体高度变小，单纯孤立脊柱附件骨质破坏很少，所以，融椎亦是其典型椎体骨质破坏特征表现之一。

3.2 本组脊椎结核出现后凸畸形23例，占76.7%，说明儿童脊柱结核对儿童脊柱发育的致畸率很高，且牵涉很多病例需外科手术治疗［5］，说明儿童脊柱结核对儿童脊柱发育的致畸率很高，正确诊断，早期有效治疗至关重要。

3.3 儿童脊柱结核硬脊膜和神经根受压发生率高，本组占70%，容易出现临床神经症状，故小儿下肢无力或截瘫时，尤其应警惕脊柱结核的可能，不应完全关注小儿脑发育不良等脑部异常。

3.4 儿童脊柱结核的病因与成人脊柱结核类似。主要由血行播散进入到骨髓腔引起，对椎体形成骨质破坏，继而引起椎旁和椎体脓肿并累及椎间盘和椎管;也可直接扩散或经蛛网膜下腔扩散，直接扩散系由肺结核、椎旁或椎前淋巴结结核侵犯所致，蛛网膜下腔播散少见。

3.5 脊柱结核的病理［1］:在病理组织学上，骨关节结核可分为干酪样坏死型和增生型。前者较多见，其特点是干酪样坏死和死骨形成;病变突破骨皮质时，在相邻软组织内形成脓肿，局部无红、热、痛，被称为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。增生型较少见，以形成结核性肉芽肿组织为主，无明显的干酪样坏死和死骨形成。脊椎结核发生率约占骨关节结核的50.9%。

3.6 脊椎结核应与下列疾病鉴别:①化脓性脊柱炎:多单节或双节发病，破坏进展快，骨质增生硬化明显，骨赘或骨桥形成。②脊椎转移瘤:在脊椎结核和脊椎转移瘤，椎弓根破坏常是明显的征象，且均多为椎体广泛破坏后累及之，但转移瘤很少累及椎间盘和前纵韧带下蔓延，且不会形成椎旁脓肿。③椎体压缩骨折:常有明确外伤史，多累及一个椎体，呈楔状变形，无侵蚀性骨质破坏及椎间隙变窄。

儿童脊柱结核临床上发病隐袭，病程缓慢，症状较轻。全身症状可有低热、食欲差和乏力。但儿童对自身病症常叙述不清，常致误诊、漏诊或延误诊断。本组病例试图通过CT影像的分析，总结该病的特征性表现，有助于更好服务于临床，提高影像诊断正确率。

［1］白人驹，张雪林.医学影像诊断学.北京:人民卫生出版社，2011:553-554.

［2］宋敏，李子平，刘文，等.儿童脊柱结核的CT表现.影像诊断与介入放射学，2009，18(5):262-264.

［3］许达生，陈君禄，黄兆民.临床CT诊断学.广东:科技出版社，1998，12.

［4］李欣，邵剑波.中华影像医学(儿科影像卷)北京:人民卫生出版社，2010，(1):590-591.

［6］白金广，刘素萍.儿童胸腰椎结核的手术治疗.脊柱外科杂志，2007，5(3):166-167.