王忠 李利平

我院2008～2011年对高血压脑出血行开颅血肿清除术42例。现将42例麻醉处理分析报告如下。

1 临床资料

本组42例中，男28例，女14例。年龄＞50岁者32例(78%)，≤50岁者10例。据记录，32例有高血压史，5例有冠心病史，1例有哮喘史，昏迷30例，其余清醒或昏睡。

发病至手术时间2 h至27 d，大部分在48 h内(69.3%)。急诊41例(97%)，二次手术2例。

10例术前心电图检查，左室肥厚劳损7例，左前分支，右束支传导阻滞2例，ST段下移，T波低平1例。

术中清除血肿20～150 ml，平均78 ml。

术后结果是治愈28例，死亡14例(中度昏迷以上者死亡13例)总死亡率为32%，深度昏迷的死亡率为50%。

2 麻醉方法

本组全部采用气管内插管，自动呼吸机管理呼吸，1例因脑疝致呼吸停止行紧急插管，28例于麻醉前肌内注射阿托品，其中14例加哌替啶，另14例给予冬眠合剂。麻醉诱导一般用依托咪酯0.15～0.3 mg/kg咪唑安定0.05 mg/kg，琥珀胆硷1.5 mg/kg。少数患者加用芬太尼0.05～0.1 mg;高血压伴冠心病者用氟哌利多0.02～0.03 mg/kg，芬太尼5 ug/kg，依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，琥珀胆硷1.5 mg/kg。麻醉维持单用安氟醚者4例，静脉复合28例(咪唑安定，哌替啶或氟芬合剂和瑞芬太尼静脉滴注20例;咪唑安定，芬太尼8例;静吸复合麻醉(静脉滴注瑞芬太尼加吸入安氟醚或异氟醚)14例，因病情危重，术毕全部保留气管导管。8例术前已深昏迷，未恢复咳嗽反射或有误吸者，术后予以气管造口，术中以输平衡液为主，并根据需要给予输血。

3 术中情况

3.1 循环方面 气管插管后收缩压升高超过50 mm Hg者3例，平均升高(64.28±18.12)mm Hg;血压下降者8例，收缩压下降平均(77.6±33.2)mm Hg，舒张压下降(40.2±17.9)mm Hg。其中2例年龄均≥65岁，术前已严重脱水。1例高血压多年，术前血压降至100/80 mm Hg。只给少量依托咪酯则血压即测不到，另1例用依托咪酯0.15 mg/kg。咪唑安定0.05 mg/kg和琥珀胆硷诱导后血压由原来190/120 mm Hg下降至80/60 mm Hg。用升压药后2例血压恢复，其余6例经加快输液500～1000 ml，低血压得以纠正。

术中血压下降＞30 mm Hg者9例。其中与安定，氟哌利多或冬眠有关者7例;急剧出血致血压测不到者2例，经加快输血补液，纠正酸中毒等处理后，病情稳定。手术中血压上升超过30 mm Hg 8例，其中因麻醉过浅5例，因应用肾上腺素(减少出血)2例，氯胺酮有关者1例。血压上升高于200 mm Hg，并加深麻醉未能缓解的1例。用静脉滴注硝普钠控制性降压后血压渐平稳。

1例发生心律失常。插管后发生室上性心动过速，经清理呼吸道，加强通气后好转(麻醉前已误吸)。

3.2 呼吸方面 前述1例脑氙作紧急气管插管者，在持续人工通气，并尽快清除颅内血肿后好转。1例于麻醉后发生支气管痉挛，用肾上腺皮质激素，氨茶碱等治疗好转。

4 讨论

高血压脑出血患者的麻醉处理，应重总考虑以下特点。①此类患者多为老年人，大部分有高血压，(本组有32例)或冠心病史。②常合并呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，哮喘或肺气肿等。③昏迷患者多(本组30例)呼吸道不畅较常见，如发生呕吐误吸，可致呼吸紊乱和通气障碍。④常行脱水治疗，引起水与电解质紊乱。⑤合并糖尿病，已有代谢障碍。

鉴于上述情况，以选用气管内插管人工通气为宜。本组主要以依托咪酯，咪唑安定，琥珀胆硷诱导，前者作用迅速，但剂量要小，注射宜慢，以免过度抑制循环。本组8例插管后严重低血压，或与诱导注药速度有关。为防止血压升高本组依托咪酯和咪唑安定并用。氟哌利多是强效神经安定药，与芬太尼和瑞芬太尼合用，可减少插管时的心血管反应，对高血压和冠心病患者尤为适宜。

目前常用的挥发性全麻药，如异氟醚，安氟醚在确保充分通气条件下对颅内压影响较小。因此，以神经安定镇痛为基础，必要时吸入安氟醚或异氟醚以加深麻醉，防止血压急剧波动，是较好的麻醉组合之一。

4.1 对高血压患者，应防止血压过高或过低，术中有效的处理，有利于防止并发症。插管前静脉注射芬太尼4～6 ug，对防治心血管反应有一定效果。对高血压冠心病者用氟哌啶，芬太尼及小剂量依托咪酯静脉诱导效果较好。

为降低颅内压，术中常用甘露醇等脱水药。速尿可降低水肿的脑组织含水量和脑积液的产生。本组织部分患者用速尿(1 mg/kg)后起到了良好作用。

用硝普钠控制血压，收缩压不应低于原收缩压的2/3。本文对1例血压超过200 mm Hg者，在切开硬膜后用硝普钠控制收缩压在140 mm Hg左右，清除血肿后停止降压，顺利完成手术。高血压冠心病患者，对麻醉药耐量差，脑出血后由于反复应用脱水药，致低血容量，加之术中出血可发生低血压，故应开放两条静脉，以便加快输血输液和应用升压药。

脑出血老年患者对麻醉药及其辅助药耐量差，降解和排除较缓慢，加之，在低血容量状态下一般常规量即可能造成严重循环抑制。本组有2例需用血管加压药才能维持血压。故应适当掌握麻醉药的组合与用量，防止相对过量。

本组高血压患者，在术前检查心电图的病例中有1/3有不同程度改变。脑出血，脑水肿，高颅内压及麻醉，手术创伤、失血、脱水等可使原病变加重，麻醉时易出现心律失常。因此，宜常规监测心电图，以便及时发现和处理。

4.2 颅内高血压患者在麻醉中需严格呼吸管理，对昏迷患者在麻醉诱导时发生误吸者，应采取侧卧位或表麻下插管，不用去级化肌松药等预防措施，以防止误吸，对已发生误吸者要及时清理呼吸道［1］。

原有支气管痉挛及哮喘史者，应避免用诱发支气管痉挛的药物。本组1例原有哮喘史的患者诱导后，发生严重支气管痉挛，可能与术前未用阿托品等药物有关。对于支气管痉挛，吸入安氟醚或异氟醚均有缓解作用。此例即在安氟醚麻醉下完成了手术。

抑制呼吸的药物(如芬太尼，瑞芬太尼等)均应在手术结束前45 min停用，以免术后呼吸功能抑制。本组全部保留气管导管，便于术后呼吸管理。深昏迷，严重误吸者应做气管造口，以利清除气管内分泌物和便于行人工通气。

［1］吴珏，等.实用麻醉学.第 1版.上海:上海科技出版社，1976:497.

［2］刘俊杰，刘俊主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，1987:202-203.