马勇 杨止良 蒋久富 魏冲

卫生部在2010年3月颁布实施的《医院处方点评管理规范(试行)》明确指出，病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评标准由医院根据本院实际情况自行制定。我们经过将尽两年的时间，对住院病历用药医嘱点评(以下简称病历点评)模式进行研究，探索出了在目前的国情和医院现有的条件下，具有可行性、有效性、可操作性的病历点评标准。

1 病历点评标准制定的意义

能够进一步贯彻执行国家有关政策法规，提高医院社会效益;能够对不合理用药进行有效地干预，提高病历质量，促进临床合理用药［1］;能够提高医院的管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全。

2 病历点评标准制定的依据

病历点评标准是评价病历合理用药的重要依据。制定病历点评标准的依据是《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、《高等医药院校教科书(药理学、诊断学、病理学)》、《药品说明书》、《临床路径管理》、《卫生部颁布的相关药政管理法规》及《建立国家基本药物制度》有关政策。病历点评标准共分4部分，存在的问题在病历点评工作表中用相应的代码表示。

3 病历点评标准具体内容

3.1 不规范用药医嘱代码及条文 1-1用药医嘱字迹难以辨认的;是为了有效、准确的执行医嘱，防止认识不清楚、了解详出现偏差。1-2医师签名不规范(未全签名，难以辨认)或者未签名的;医师对处方行为负责。1-3护士执行用药医嘱未签名和时间的;医嘱执行的情况与执行者责任。……