胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

医保谈判买方主导的优势及利用分析

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

医疗保险谈判已经具备买方主导的诸多优势，并在镇江、淮安取得了合理控制费用、医疗质量提升的良好效果；但仍然存在着基金管理分散、谈判能力不足等问题；下一步应在发挥医保优势，完善谈判机制，利用谈判成果上下功夫。

医疗保险；谈判机制；优势；利用

医疗保险谈判的重要性和必要性不言而喻。笔者以为，当前尤其要在发挥医保优势、建立主导机制和利用谈判成果上着力下功夫。

1 医保谈判买方主导的优势条件分析

谈判的资本或谈判的实力是主导谈判的决定因素。新医改方案明确提出，要积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。这为把谈判理念、谈判机制引入医疗保险医疗服务管理提供了政策导向和发展契机，但是这还不是实力，下面的几个优势才是实力的表现。

1.1 全民医保为买方主导奠定了“资本”优势

医疗服务的特殊性，决定了个体就医行为永远左右不了医疗服务，因此也不可能有个体就医者与医疗服务者进行谈判，个体就医者只能是“唯医是从”的付款者。过去，由于社会医疗保险覆盖面窄，参保人数较少，参保患者的诊疗费在医院总收入中仅占很小的比例，医院根本不可能将医保部门放在眼里。而今天，全民医保已基本实现，城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合三项制度的参保人数已经超过13亿。2011年，医保就医人次大量增加，仅城镇医保的就医结算人次就达到12.3亿。据此推算，新农合就医人次至少达到20亿以上。三项基本医保的就医人次达到全国就医总人次60亿的60%-70%，成为医疗机构收入的主要渠道。因此，医保经办机构作为代表参保者购买医疗服务的最大买方，拥有强大的话语权，完全有能力、有资本与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判，实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠。

1.2 经办能力的提高为买方主导提供了人力基础

医保经办机构通过多年医疗服务管理实践，结合学习运用经济学、管理学、医学和信息技术手段，综合性的医保管理专业能力逐步提升，并可以利用这种独有的管理专业能力来平衡医疗机构独有的医学专业技术能力之强势，从而对医疗服务行为施加越来越有力的制约。近年来，江苏医保经办系统围绕提升谈判能力，开展了系统性的培训和专题研讨活动，有自编的系统性教材、教案和教法，形成了研究谈判、学习谈判的氛围，普遍提高了谈判技巧，谈判的主导地位逐步确立。

目前，镇江市建立的医保基金预决算指标和医疗费用结算过程谈判平台，淮安市实行的总额预算下的病种分值结算办法，在提升基金使用效率和医疗服务质量方面都取得了理想的效果。其中，镇江市在谈判基础上实施的总额预算下的“以就诊人头为核心”的复合式支付制度，在确保医疗质量的前提下，医疗费用得到合理控制。据统计，2000-2010年，省医院的业务收入增长了417%，而镇江市医院的业务收入仅增长302%。按全省平均增长水平计算，镇江共节省医疗费4亿多元。2011年，省城市医院业务收入增长23%，镇江市仅为16%，其中药品收入的比重全省城市医院达到47.5%，而镇江为42.65%，市级医院仅为36.55%。这表明医保谈判买方主导已产生良好的运行效果。

1.3 医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权

医保经办机构利用长年累积起来的参保患者服务利用和费用支付等方面的海量信息数据进行统计、比较分析，制定更符合实际的管理办法、费用控制指标和费用支付标准，并逐步形成了一种医疗保险管理技术。镇江、淮安等地之所以能谈出医药费用普遍降价的效果，除了得益于谈判技巧之外，还得益于买方为主导谈判而建立的药品、诊疗项目、特殊医用材料价格数据信息库。同一种药品、同一个剂型，三甲综合医院的最高与最低价格分别是多少，打开信息库都能看个明白。谈判时用数据说话，增强了说服力和主导性，医疗服务卖方不得不接受现实，更不得不承认事实。

2 医保谈判买方主导存在的障碍

2.1 管理体制过于分散，管理层级过低

从理论上讲，全民医保的基本实现，必然会使基金规模越来越大，谈判实力越来越强。但是，由于目前的医疗保险制度体系城乡分设、管理分离和基金统筹层次过低，基金严重分散，谈判实力大打折扣。以江苏为例，尽管近年来已有很多统筹地区实现了城乡医保一体化管理，但是仍有不少地区处于城乡分割状态。江苏目前93个统筹地区，有21个统筹地区实现了城乡居民基本医疗保险制度的统一（主要是指城乡居民参加基本医疗保险适用同一制度，包括城乡居民基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险等），其中8个地区由新农合管理，13个统筹地区由人社部门管理；有9个统筹地区实现了城乡居民基本医疗保险管理统一（主要是指城镇居民、农村居民基本医疗保险制度不同，但由一个部门管理，包括行政管理和经办管理），其中7个统筹地区由人社部门管理，2个统筹地区由卫生部门管理。因此，增强谈判实力，既要继续扩大医疗保险覆盖面，强化医疗保险费征缴，更要力促城乡医保制度整合和管理统一，推进市级统筹，提高基金的集中度，使分散的基金形成集中管理的拳头和医保谈判的现实优势。

2.2 医保经办能力不足，专业人才匮乏

就谈判能力而言，经办机构普遍存在着两个方面的制约因素。一是人手少、任务重的矛盾相当尖锐。截至2010年底，全省医保经办人员与参保人数之比为1：36000，远远低于全国1：6632的平均水平，处于超负荷运行状态,根本没有人手和精力去进行谈判所需要的数据分析，而数据分析恰恰是协商谈判的重要支撑，缺乏数据分析的前期准备，谈判难有说服力。对此，经办机构都明白，但力不从心。二是缺乏医学医疗和药学药品专业人才，由于编制等方面的原因，引进这类人才的难度较大。

2.3 医疗信息不对称，资料不完善

医疗服务的提供方掌握着医疗机构运营和诊疗服务的所有信息，而医保机构只能从事后的费用补偿渠道获得不完全的信息。应该留出充足的时间和经费给各方做相关的实地调研准备，只有获得充足可信的信息资料才有利于谈判的进行。

2.4 自身定位不准，机制建设落后

医保谈判要求经办机构扮演好代理人和受托人的角色，提高基金的使用效率。然而，由于管办不分，经办机构的职责定位和法人自主权不明晰、不落实。法人化和职业化的滞后，也使得经办机构在谈判上缺乏激励机制，谈判的能动性受到质疑，被有的学者视为“不求有功但求无过”。因此，亟待深化医保经办机构改革，加快实现经办管理的升级转型——进一步向法人化、专业化和职业化的方向发展。

3 买方主导亟待提升的几个方面

3.1 加快提高统筹层次，整合管理体制

在落实“十二五”医改规划上下功夫，提高医疗保险统筹层次，整合城乡医保管理体制，增强医保经办机构与医药服务提供者的“议价能力”。经济发展水平和城市化较高的地区，应尽快实行地级统筹，做到统一政策、统一基金管理、统一管理服务体系，增强风险共济能力；条件不具备、难以一步到位的地区，可在全市范围统一政策的基础上，实行分别管理，分别运作，建立风险调剂金机制，以平衡和分散基金风险。

整合经办资源，实行归口管理，构建起城乡一体化的医保服务平台。由于城乡医保一体化和市级统筹尚未在全省全面实现，城乡医保基金仍分散在多个统筹单位，严重削弱了医保的话语权，更不符合建设“质量医保”和发挥基础性作用的要求，亟待作为“十二五”期间健全全民医保体系的第一要务抓好落实。

3.2 提高经办人员专业素养和职业化水平

以职业化、专业化为目标，强化医保经办人员的综合素质培养培训，是经办机构改革和建设的一项重要任务，更是提升医保质量和发挥基础性作用的迫切要求。提升经办能力，当前亟待改变三种现状：改变经办能力只管“输出”忽视“充电”的现象，把能力提升纳入经办机构规范化、制度化建设轨道，摆上日程，常抓不懈，为提升经办能力提供制度保障；改变经办工作仅仅局限于办理参保登记手续、报销手续的现象，按照专业化、职业化的要求，大力培养医保行家和管理专家，借鉴各行各业开展评选技术能手的做法，广泛深入开展评选经办能手、谈判能手、团购能手等活动，为提升经办能力提供机制保障；改变经办机构因人手少招用临时人员的现象，稳定队伍，为建设专业化、职业化的经办队伍提供组织保障。

3.3 建立完善的信息系统，支撑谈判决策

医保经办机构要通过多种手段强化信息采集，使自己处于主动地位。一是为改变信息不对称而处于谈判劣势的被动现状，医保经办机构要将医药服务提供方提供谈判所需要的真实医药信息纳入谈判的前提条件或定点资格管理之中。二是联合食品药品监督局、发改委以及临床医药方面的专家对产品进行评估，发挥专家和专业机构的作用。三是从长期来看，应建立专业的咨询机构，进行数据建设和分析，以支持谈判决策。

3.4 建立药品和耗材评审专家委员会，提高谈判的专业性

世界上一些国家，如法国、英国都设有专门的组织机构，对药品和耗材的价值进行独立评审。还有一些国家在医疗保障部门设有相应的机构。结合我国的国情，可由医保部门和价格管理部门联合建立药品和医用耗材价值评审专家委员会，建立专家库，采取半常任制，评审时从专家库中随机抽取，定期更换。专家委员会保持独立性，在业务上不受价格管理部门的干预。

3.5 着眼于谈判机制的完善和成果运用

为进一步完善谈判机制和更加充分地利用谈判成果，省医保中心将继续在两个关键问题上下功夫。一是总结医疗保险服务协议谈判经验，找出规律性的东西，提升谈判水平。医保经办机构多年来已将谈判机制运用于医疗保险服务协议的签订、结算办法的制定以及分级管理中。下一步，将组织全省医保经办机构开展以“总结经验、找出规律、完善机制、扩大效果”为主题的总结活动，关键在于如何确保谈判达成的协议落到实处并取得实效，而不是戴个“谈判机制”的帽子。二是结合支付制度改革，将着力点放在团购谈判、医疗服务质量这两个关键环节上。通过大户购买合理降低费用，通过质量谈判使参保患者得到性价比较高的医疗服务。通过发挥镇江、淮安等市的典型引导和示范作用，推动全省医保谈判迈向更高的层次。

[1]齐忆虹,张晓,曹乾.探索建立医疗保险部门与药品供应商的药品价格谈判机制[J].中国卫生事业管理,2010(1).

[2]王宗凡.医保谈判机制的制约因素及政策建议——医疗保险谈判机制探析之四[J].中国社会保障,2011(7):74-76.

[3]郑瑞强.全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策[J].理论导刊,2011(10):48-50.

The Advantages and Use Analysis of Buyer-led Medicare Negotiations

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Buyer-led Medical insurance negotiations already have many advantages, and have achieved good results in reasonable cost control and improving medical care quality of Zhenjiang and Huai'an.Problems as decentralized fund management and lack of negotiating capacity still exist.Further efforts should be made in bringing Medicare advantage into play, perfecting negotiation mechanism, and use of negotiations’ outcome.

medical insurance,negotiation mechanism, advantage, use

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.4

2012-9-7

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险。