文/长 青

决策应当更加理性

文/长 青

基本医疗保险城乡统筹、支付制度改革和商业保险经办重特大病医保业务，是当前热议程度最高、讨论最频繁、社会最为关注的三个重大问题。城乡统筹涉及医疗保险的政府管理体制，支付制度改革涉及医、保、患三方利益调节机制，商保经办涉及医疗保障制度多层次构架体系，与政府行政管理体制、经济制度和社会管理制度关系密切。对这些重大问题的决策，涉及到我国医疗保障制度的发展方向、制度性质，关乎改革的成败，必须审慎作出正确决策，问题复杂而又重大，需要决策者更加理性。

关于医疗保险城乡统筹，全社会对于其重要性、必要性和紧迫性的认识，已经形成了共识。无论是从社会经济发展的要求、城乡医保制度分割的种种弊端，还是从医疗保障制度建设的目的、制度运行的基本规律来看，各级党委政府、系统内外、专家和民众都认为应当统筹，“统不统”已经不是问题。“怎么统”的具体方法，天津、重庆、宁夏以及几十个城市也已经探索了富有成效的方法和经验。目前关键的问题是城乡统筹的管理体制，且问题决策的在国家层面。如何理性地做出正确决策，中国医疗保险研究会王东进会长在深入宁夏调研的基础上，总结了“八个方面的重要启迪”，明确回答了这一问题。理性决策要“实事求是”和“按客观规律办事”。对城乡统筹管理体制的决策，就不能依据所谓170多个国家的机械统计数字，而是看各国政府对医药和医疗保险管理的职能定位及其运行机制实质，要依据国内艰苦探索积累的实践经验；就不能依据政府部门对管理权力的追求，而是要依据社会保险法的法律规定，要遵循医疗保险第三方付费的经济运行规律的要求。

关于支付制度改革，我国与世界各国一样对其重要性都有统一的认识。但毫不讳言，在我国支付制度改革要改什么、支付制度的“三基”（基本概念、基本理论和基本框架）问题，目前仍然还不很清楚。有把不同付费方式的选择当作是支付制度改革的、有把“总额预算控制办法”说成“总额预付”的、也有提出支付制度发展趋势“是从后付制转变为预付制”理论的。中央一重视，学术就浮躁，决策就冲动。支付制度的“三基”大多是从西方市场经济的理论和实践中而来，是不是能够与我国现行的医药管理体制相融？支付制度需要的谈判机制是否与现行的医药价格管理体制相冲突？各种付费方式在现行公立医院管理制度下能否对医师行为产生作用？等等，这些问题还需要学术界静下心来放在中国现实中深入研究，客观总结地方实践经验。用学术理性支持决策理性。

关于基本医疗保险重特大病委托商保经办，几部委已经发文决策，但地方实践决策还不是没有需要理性思考之处，而且还不少。本刊第九期东进会长的文章，以及本期人民大学郑功成教授《全民医保下的商业健康保险发展之路》的文章，对这个问题进行了有理论深度和有坚实实践基础的分析，这是对中国医疗保障事业有强烈责任感的权威学者们经过理性思考的智慧和意见。满足多层次医疗需求，一个国家的医疗保障制度必然是多层次的，但各层次要有清晰的责任定位和功能定位；提高医疗保险运行效率，必然是要按市场规律定制度、建机制，但绝不是简单的形式上的商业化。

历史的经验和教训证明，在我国目前的政府决策管理体制下，决策正确往往不取决于决策者动机的正确性，决策者的理性是其关键，而理性决策必须建立在“实事求是”和“按客观规律办事”的基础之上。