张建升 刘全森 岳世昌

肋骨骨折史胸部外伤中最常见的形式，在平时胸部闭合损伤中，肋骨骨折发病率最高。常见的致伤原因有直接暴力伤，高处坠落伤，道路交通伤。如救治不及时或处理措施不当，极易造成严重后果，如气胸、血胸、肺不张和呼吸困难等，甚至危及生命。有学者统计共病死率高达20% ～50%［1］。近年来，采用新型内固定器械，如记忆合金肋骨环抱接骨器，对多根多处肋骨骨折行手术内固定逐渐成为连枷胸现代治疗的新趋势［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例中男28例，女4例;年龄23～55岁，平均年龄(35.76±8.92)岁。致伤原因:交通伤25例，坠落伤3例，挤压伤4例，肋骨骨折2～10根(5～20处)，合并肺挫伤28例，血气胸21例，四肢骨折18例，颅脑损伤12例，肝脾挫伤4例，脊柱骨折2例，骨盆骨折5例。

1.2 围术期处理 所有多根多处肋骨骨折患者入院后，先按胸部创伤常规处理。予吸氧、必要时气管插管、呼吸及辅助呼吸、扩容、纠正休克和酸碱、电解质紊乱等，如有腹腔大出血，颅内血肿及其他脏器损伤另行其他专科处理，多根多处肋骨骨折手术可单独进行，亦可与其他骨折手术同时处理。

1.3 治疗方法 均在气管插管全麻下手术，体位根据患者的具体情况和利于显露操作的原则决定。以胸壁塌陷处为中心选取手术切口:后胸壁型采用肩胛下“听三角”小切口(8～14 cm)，损伤小，可很好显露4～9后肋并行固定;侧胸壁型采用腋下弧形切口，可充分显露3～8侧肋;前胸壁型取前外侧切口，进入肌层后，沿各肌肉走行方向显露骨折端，尽量不切断或少切断肌纤维，小心分离骨膜，避免伤及肋间动脉、神经。需要指出的是，肋骨内固定必须在完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血、膈肌修补等手术操作后进行。同时借助胸腔镜或以手指进一步明确移位内陷的肋骨断端，结合重点固定法［3］决定固定的肋骨部位。胸内操作结束后，以C型复位钳分别钳夹骨折两端，牵引复位，再分别以纯钛爪型肋骨接骨板固定，常规置胸腔闭式引流管，术后可继续应用呼吸机辅助呼吸数小时(6～12 h)，常规应用抗生素预防感染，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸及早期下床活动。术后48～72 h拔胸腔闭式引流管。

2 结果

32例患者术后呼吸功能明显改善，反常呼吸消失，早期撤离呼吸机，胸痛症状明显减轻，胸腔闭式引流量明显减少，对肺挫伤、血气胸的治疗有极大的帮助，住院时间12～30 d，平均(20.38±6.12)d。患者均随访3个月后，X光检查示骨折愈合。

3 讨论

3.1 多根多处肋骨骨折的危害 胸部损伤造成多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁失去支持而不稳定，形成胸壁软化，破坏了胸廓运动的完整性，产生浮动胸壁及反常呼吸运动，出现明显的低氧血症甚至呼吸窘迫综合征。越来越多的学者［4，5］主张及时行手术切开复位内固定治疗连枷胸，可以明显改善患者的呼吸功能，同时恢复胸廓的稳定性，减轻胸痛，使患者恢复有效的咳嗽，利于痰液的排出，减少肺部并发症。

3.2 连枷胸行内固定治疗的适应证［6］①无机械呼吸条件，患者有明显加重的呼吸困难。②胸壁软化，除外ARDS、中枢性呼吸障碍。③肋骨骨折类型适合手术固定，估计能达到固定效果。④并发胸腔内其他损伤需开胸手术，附加肋骨内固定。⑤胸壁明显塌陷。⑥无胸壁软化的胸壁塌陷，但有严重的呼吸困难和疼痛。⑦机械通气治疗效果差或脱机困难。

3.3 手术注意事项 ①多根多处肋骨骨折多为钝性挫伤，严重肺挫伤或休克患者，如不需急诊开胸手术，待休克纠正，病情较为稳定后手术为宜，②开放性多发性肋骨骨折，如污染严重，或合并糖尿病时，尽量避免手术，③术中肋骨骨膜剥离采用钝性剥离，避免过多剥离骨膜，不可过多显露肋骨增加组织损伤，剥离下缘骨膜时避免使用电刀，避免损伤肋骨神经及血管，防止胸膜破裂，④应选用与所需固定肋骨大小相适应弧度合适的环保接骨器，接骨板位于两侧，每侧至少应用两个环抱臂抱持肋骨，以预防术后接骨板出现松动、移位、脱落现象，⑤肋骨复位后如有碎骨快可用可吸收线或丝线捆扎固定，骨折固定后拆除，⑥术中植入接骨板后如果感觉不满意，可用消毒冰水或冰渣浸泡后，撑开环保齿臂，将其取出，调整适当后再置入。

总之，应用记忆合金肋骨环抱接骨器治疗多根多处肋骨骨折具有创伤小、操作简单、安全、固定可靠、组织相容性好以及并发症少等优点。并利于促进骨折愈合和呼吸功能改善，对于多发肋骨骨折，特别是伴有胸壁活动，连枷胸、血气胸等并发症的患者是一种现代理想的治疗方法。

［1］黎介寿，吴孟超.手术学全集.胸外科卷.北京:人民军医出版社，1995:130.

［2］肖接承，华非，朱江，等.镍钛合金环抱器肋骨内固定在合并连枷胸的多发伤救治中的应用价值.中国急救医学，2007，27(9):806.

［3］肖永光，吴小建，程邦昌，等.重点固定法在连枷胸手术中应用.实用医学杂志，2006，22(18):2174-2175.

［4］Iwnsaki Y，Kawasaki S，Shinozaki M，et al.Surgical stabilization ofmultiple rib fracture and flail chest.Kyobu-Geka，2006，59(11):980-984.

［5］Richardson J D，Franklin G A，Heffle Y S，et al.Operative fixationof chest wall fracture:an underused procedure.Am Surg，2007，73(3):591-596.

［6］周学良，徐卫旭，刘继东，等.多根多处肋骨骨折内固定加胸廓支撑术的临床应用.中华外科杂志，2002，40(8):599.