范玲

蛛网膜下腔岀血易并发脑血管痉挛、脑梗死早为大家所公认，而由高血压脑出血后而引起继发的脑梗死临床并不多见，尚未引起广泛重视。回顾我院近10年来收治的高血压脑出血资料完整者，并发脑梗死20例，对其原因作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计我院2002～2011年间收治脑出血1500例，并发脑梗死20例。占同期收治脑出血患者的1.33%。其中男11例，女9例，年龄40～76岁，平均56岁。既往均有高血压病史1～20年，有脑梗死史2例，另合并有心脏病5例，糖尿病5例，高血脂16例，酗酒1例。岀血后头颅CT检查发现合并陈旧性无症状性脑梗死5例。作为对照另外统计我院同期脑出血微创手术病例120例，并发脑梗死2例，占1.67%。

1.2 出血部位及出血量 基底节区出血11例，外囊区出血5例，额叶出血2例，颞叶出血1例，丘脑出血1例。出血破入脑室系统16例，破入蛛网膜下腔3例。血肿量12～50 ml，平均32 ml。

1.3 意识状态及瞳孔 入院时清醒2例，嗜睡5例，浅昏迷9例，中度昏迷2例，深昏迷2例。GCS计分13～15分2例、9～12分12例、3～8分6例(其中5分以下2例)。双侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔缩小2例，双瞳孔正常16例。

1.4 方法 于发病后2～15 d之间检查头颅CT或MRI，发现血肿周围或附近出现大片状低密度改变，不能用水肿带解释，或其他部位出现新发梗死灶，皆发生在5 d以后。发生于血肿同侧基底节区15例，颞叶1例，额叶1例，丘脑梗死1例，梗死灶多位于血肿区周围或附近，血肿对侧基底节区1例，颞顶叶1例。未发现同时有两处以上梗死灶。

1.5 治疗 均保守治疗，在治疗原发脑出血的基础上根据情况兼顾脑梗死的治疗，应用钙离子拮抗剂，温和活血化瘀药物，脑保护药物等，脑水肿明显的给予适量脱水剂，后期给予高压氧和康复治疗等。

2 结果

存活者3月后行日常生活能力评分，死亡5例(5分以下2例全部死亡)，占25%，重残4例，中残5例，轻残6例。

3 讨论

蛛网膜下腔岀血易并发脑血管痉挛，发生率为20% ～30%［1］，高血压脑出血后是否亦可继发脑血管痉挛、脑梗死，发生率多少，明确报道较少，发生率不确切。有报道为8.7%［2］，但明显低于蛛网膜下腔岀血，所以长期以来较少引起重视。多数文献只是对高血压脑出血手术后并发的脑梗死有所报告，有报告发生率约为27.1%左右［3］。本组脑出血内科保守治疗组与微创手术治疗组并发脑梗死的发生率相似，分别为1.33%与1.67%。

对出血后脑梗死发病机理，一般认为常见原因有［3］:凝血机制改变;血液释放的血管活性物质及降解产物的损害，如5-羟色胺，血栓烷A2，组织胺等引起或加重脑血管痉挛，引起脑梗死。若岀血破入蛛网膜腔更易致血管痉挛，导致梗死;不恰当应用止血药物，除非因凝血障碍性疾病引起脑出血时不建议使用，因对高血压性脑出血无效;发病后患者常伴有呕吐甚至上消化道出血、禁食，且出血后常大剂量应用甘露醇及速尿等脱水剂，引起机体过度脱水，血液浓缩，容易导致脑梗死的发生;血压调控不当，尤其使用强效血压药，使血压下降过快、过大，继发脑梗死。尤其是45岁以上的中老年人，由于动脉硬化，血管调节能力下降，更易致低灌注性脑梗死;血肿的挤压，脑出血后形成的血肿及周围脑水肿带都会挤压周围组织结构，引起脑血管的受压，扭曲和痉挛，导致脑梗死。尤其形成脑疝时，脑干受压后，发生继发缺血、坏死甚至导致死亡。另外，糖尿病及高血糖、发热、呕吐、水电解质紊乱、低氧血症、昏迷等与脑梗死亦有一定的关系。多种原因致使硬化斑块脱落，亦可导致栓塞性脑梗死。其他如镜像效应，病灶引起对侧大脑对应功能区出现继发功能障碍所致。

预防高血压脑出血后继发脑梗死的形成是一个难题，因为和高血压脑出血的治疗有矛盾之处。我们通过临床实践，认为以下措施对减少高血压脑出血后继发脑梗死有一定意义:①正确管理降压，高血压脑出血后应用降压药物控制过高的血压时，应选用作用温和的降压药物，缓慢降压，降压幅度每天不超过20%，逐渐使血压降到脑出血前原有的水平或略高。②可应用钙离子拮抗剂，即可降压又可预防脑血管痉挛。尤其是血压过高需静脉给予降压药物时，建议首选尼莫地平，亦可选用Rho激酶抑制剂法舒地尔。③防止过量使用脱水剂，可应用人血白蛋白，防治血液过度浓缩。④适当采用活血化瘀、改善微循环药物治疗［4］，但抑制血小板凝集药物需慎用。从而起到减少梗死发生的作用，但较强扩张血管药物仍需慎用。⑤及时控制血糖，应及时使用胰岛素。

对高血压脑出血后脑梗死患者应及早发现及时治疗，从而有效地降低患者的致残率及致死率。有学者认为高血压脑出血后应早期清除血肿，可预防脑梗死。事实却并非如此，高血压脑出血术后脑梗死发生率甚至高于非手术者［2，3］，本组二者相似。脑梗死出现的时间本组在5～10 d之间，早期准确诊断不易，因脑梗死随时都可能发生，特别是脑疝患者。作者发现部分脑出血后脑梗死病例是因临床症状再次加重行头颅CT复查时被发现。其他病例是因担心再出血复查头颅CT时意外发现的。因此，高血压脑出血后脑梗死的及时发现具有一定的困难，本组20例患者中有11例患者是因症状一度好转，但5～7 d后症状加重怀疑再出血而检查头颅CT发现脑梗死灶，6例患者是常规复查时发现脑梗死，3例患者出现持续昏迷症状无好转检查时发现的脑梗死灶。早期诊断要充分认识到脑梗死的发生和发展的可能性，应密切观察病情变化，特别是患有高血脂、高血糖、血液粘稠度增高和脑疝等高危患者的监测，临床症状无明显缓解，或治疗后临床症状明显改善后又再加重，以及出现无法解释的临床症状和体征时应考虑到并发脑梗死的可能性，需及时复查头颅CT或MRI。

根据我们的经验治疗中需注意:对脑出血后继发脑梗死的患者，不易进行溶栓治疗，因增加引起再出血风险;对应用利尿脱水剂的患者，不应过分强调控制液体输入量，补液量应根据前一天尿量或实际出量来补充，使患者处于轻微脱水状态为宜，以维持患者足够的血容量，可配合给予提高胶体渗透压药物如人血白蛋白，发热者应及时控制体温使用冰毯。通过临床对高血压脑出血后继发脑梗死的高度重视及积极预防，可明显减少高血压脑出血后继发脑梗死的发生率、致残率及病死率，提高临床治疗效果，改善患者的愈后进而提高生活质量。

［1］吴江.神经病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2007:175.

［2］刘使玉，周素荣.脑出血继发脑梗死17例临床分析.临床医学，1997，6:30.

［3］关晓民，郝建忠，武春意，等.高血压脑出血术后脑梗死的诊断与防治.第一军医大学分校学报，2005，28(1):28.

［4］刘庆宪，于文，宋永建，等.丹参注射液治疗高血压脑出血时间窗研究.中医杂志，2005，46(11):824.