周金铭 田淑萍

胆管结石是胆道外科的常见疾病，腹腔镜技术用于胆总管结石的治疗的报道最早见于1991年［1］。随着腹腔镜技术的日益普及和不断提高，腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石正逐渐取代传统开腹手术，成为继LC之后又一广泛开展的微创外科新技术。我院2008年8月至2011年8月开展腹腔镜胆总管切开探查术35例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组35例。男18例，女17例;年龄6～85岁，平均(50.0±7.8)岁。通过病史、症状、体征、B超、CT或MRCP等检查确诊，检查提示胆总管有不同程度的扩张，内径10～25 mm，平均15.6 mm。其中17例胆总管结石，7例左、右肝内胆管合并胆总管结石，结石大小5～20 mm，其中13例伴有胆囊多发结石。

1.2 手术方法 气管插管全麻，患者仰卧位，头高足低15°～30°，左倾20°～30°。常规消毒、铺巾后，采用“四孔法”于脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别穿刺Trocar，剑突下为主操作孔［2］。如行胆囊切除术先用电凝钩、超声刀或分离钳等解剖游离胆囊三角，处理胆囊动脉，钛夹夹闭或用丝线结扎胆囊管，切除胆囊。再用电凝钩、超声刀或剪刀充分暴露胆总管，用7号穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布，以防胆汁及结石漏入小网膜囊。纵行剪开胆总管10～15 mm，如是小的结石或泥沙样的可以用冲洗吸引器吸出，再用取石钳取出;较大的结石可直接自切口处挤出或用取石钳取出［3］。在腹腔镜监视下自剑突下10 mm Trocar向胆总管内置入胆道镜，行胆总管探查取石，如果结石较少(≤5个)，取石顺利，确认结石已取净，胆总管无明显炎症改变或炎症轻，下端通畅者可用5-0可吸收线行一期间断全层缝合胆总管;反之，肝内外胆管多发结石未能取净，胆总管壁有明显炎症改变，胆管出血者，应选择合适的“T”管从剑突下戳孔置入，用分离钳将2短臂分别置入胆总管内，胆总管切口用持针器、3-0可吸收线间断全层缝合3～5针，然后经右肋缘下锁骨中线5 mm Trocar将“T”管引出体外，自“T”管长臂注水观察胆总管缝合处有无渗漏，必要时加缝一针。彻底止血，用生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液。小网膜孔置引流管，从右肋缘下腋前线5 mm Trocar引出。取出胆囊和结石，放尽气腹，观察各引流管位置及戳孔有无出血。缝合各切口，固定并标识各引流管。术后3～5 d视引流情况拔除腹腔引流管，术后6～8周经T管造影、胆道镜复查确认无结石残留者拔除T管，如有结石残留，则经“T”管瘘管行胆道镜取石。

2 结果

35例手术均获成功，无中转开腹，其中结石取净Ⅰ期缝合7例，留置“T”管28例，手术时间(90.0～150.0)min，平均120 min，失血量(30～80)ml，术后24 h下床活动并进流食。术后住院6～13 d，平均7 d。术后6～8周经T管造影、胆道镜复查无异常者拔除“T”管。5例有残余结石者经“T”管瘘管行胆道镜取石(1～3次)取净。2例并发胆漏，引流量5～200 ml，经腹腔引流3～7 d痊愈。

3 讨论

3.1 肝胆管结石是我国常见的胆道疾病，目前临床上治疗方法有开腹和腹腔镜手术。传统开腹手术术野显露好，操作方便，在基层医院或腹腔镜手术失败时仍是首选，但其缺点是创伤大、住院时间长、恢复慢，且手术中用取石钳等盲目探查会造成胆道黏膜损伤或出血，术后残石率高。而十二指肠镜取石术即ERCP及EST，有出血、十二指肠穿孔、伴胆源性胰腺炎及反流性胆管炎等缺点［4］。

3.2 手术方法的选择，随着微创技术的快速发展，腹腔镜胆总管切开探查术(Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE)是目前继LC之后又一开展较多的腹腔镜手术。腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术适应证广，不受结石数量及大小的限制，可在术后进行胆道造影并通过T管形成的窦道取出残余结石，但由于腹腔镜手术对腹腔干扰小，腹腔不易形成粘连，T管周围窦道形成慢，通常的拔管时间为6～8周，年老体弱者更要延长，给患者的生活带来诸多不便和相关并发症，如水电解质紊乱、异物刺激、胆道感染、胆漏等。而腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术则避免了放置T管所致的并发症，减轻了患者长期带管造成的痛苦，恢复快，住院时间短，费用低［5］。但其适应证目前尚无定论，我们认为胆总管直径≥1 cm，结石数目少于5个，胆总管无明显炎症改变或炎症轻，确认胆道无残余结石，胆总管下端通畅，不合并胰腺炎，则行一期缝合，不符合上述条件者，则行T管引流。

3.3 手术经验 LCBDE是以传统的开腹手术探查为基础，且兼具软硬镜微创技术的优势，因此要求术者除具有相当的开腹治疗胆道结石的经验外，更重要的是要有熟练的腹腔镜、胆道镜探查技巧和熟练的腔内缝合打结技术。我们的经验是:①先除切胆囊，避免因反复牵拉胆囊管影响血运，造成术后胆囊管残端坏死，出现胆漏。②胆总管切开部位:宜选择胆总管第1段前壁，切口长约1.0～1.5 cm左右，以能够取出结石为宜。③胆道镜探查:一般先探查胆总管下段，再探查肝总管及肝内胆管［6］。④取石方式:细小的或泥沙样的结石可以用冲洗吸引器吸出，再用取石钳取出;较大的结石可直接自切口处挤出或用取石钳取出。对于结石较大较多利用取石网篮取出困难，或结石嵌顿于胆总管下段无法取出时，可用等离子体碎石仪碎石后再取［7］，或术后通过T管窦道再取。⑤缝合时一定要注意全层间断缝合，采用外科结结扎。若行T管引流可经常长臂注水，以了解缝合是否满意，如有漏胆可间断加缝1针。所有患者均应在温氏孔附近留置引流管，以便发生胆漏时能及时发现和处理。⑥并发症的处理:本组5例残余结石的原因为2例肝内胆管结石，2例结石较大较多反复套取未果，1例结石嵌顿于胆总管下端未取出。术后6～8周由T管窦道通过1～4次胆道镜取石或辅以等离子体碎石，将结石取净。2例术后并发少量胆漏，考虑于开展初期缝合技术有关，通过腹腔引流后治愈。

综上所述，我们认为腹腔镜胆道探查术的疗效优于传统开腹手术，LCBDE一期缝合术的疗效又明显优于T管引流术，严格掌握适应证及拥有熟练的腹腔镜、胆道镜探查技巧和腔内缝合打结技术是手术成功的关键。随着腹腔镜、胆道镜设备和技术的进步，腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石将最终取代传统开腹手术，成为安全可靠的常规微创手术方式。

［1］Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountened laparoscopic cholecystectomy.Probl Gen Surg，1991，118:38-40.

［2］TokumuraH，Rikiyama T，Harada N，et al.Laparoscopic biliary surgery.Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10):737-741.

［3］陈德兴.微创胆道外科手术学.北京:人民卫生出版社，2008:190.

［4］刘英.腹腔镜手术治疗肝胆管结石.腹部外科，2008，21(2):69-70.

［5］Tinoco R，Tinoco A，EI-kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247(4):674-679.

［6］张涛，凌亚菲，郭建平.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石.中华内镜杂志，2008，14(3):290-291，294.

［7］朱绍辉，王建国.腹腔镜胆总管探查一期缝合43例临床分析.中国微创外科杂志，2010，10(7):648-649.