唐云

研究表明，60岁以上老年人口已达到1.44亿人，占总人口的11.3%，而老年人中40%有心脏病［1］。近年来我院老年患者的心脏手术量也逐渐增加，1999年1月至2011年12月手术治疗60岁以上老年心脏病患者165例，总结和积累老年人心脏手术的麻醉及围术期管理经验，对提高手术成功率有重要保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1999年1月至2011年12月进行心脏手术的老年患者165例，男92例，女73例;年龄60～79岁，其中70岁以上23例，体重35～106 kg。术前NYHA心功能分级:Ⅰ级4例，Ⅱ级92例，Ⅲ级52例，Ⅳ级17例;左心室射血分数﹙LVEF﹚＞50%102例，LVEF在30% ～50%61例，LVEF＜30%2例;心胸比0.52～0.83;手术种类:冠状动脉脉搭桥术﹙CABG﹚70例，其中在不停跳下行冠状动脉脉搭桥术﹙OPCAB﹚3例，同期室壁瘤切除术4例，同期室间隔穿孔修补术1例，同期主动脉瓣置换手术3例，同期二尖瓣置换手术5例;二尖瓣置换手术32例，同期左房血栓清除术6例，同期卵圆孔缝闭术2例;主动脉瓣置换术25例，同期升主动脉成形术5例，同期升主动脉置换术2例;双瓣置换术26例;Bentall术6例;房间隔缺损修补术3例;室间隔缺损修补术2例;全主动脉弓置换术1例;左房粘液瘤5例，同期二尖瓣置换术2例;右房粘液瘤1例。术前合并高血压82例，糖尿病42例，心律失常56例，慢性阻塞性肺病21例，陈旧性脑梗死6例，肾功能不全18例，肝功能不全5例，长期大量吸烟史25例，冠脉支架植入病史6例。

1.2 麻醉方法 麻醉前用药:哌替啶0.5～1 mg/kg或吗啡10 mg、地塞米松5 mg、戊乙奎醚0.2 mg/kg术前30 min肌内注射。入室后常规吸氧、监测心电图(EKG)及脉搏氧饱和度(SpO2)，局麻下行左桡动脉穿刺，持续监测有创动脉血压(IBP)，右颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管，供术中补液及测量中心静脉压﹙CVP﹚。麻醉诱导:咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg，依托咪酯0.15 ～0.2 mg/kg，维库溴铵 0.8 mg～1 kg，舒芬太尼0.5～1 μg/kg，麻醉维持:间断给予舒芬太尼、维库溴铵、咪达唑仑和丙泊酚，根据需要间断吸入0.5～2.0VOL%浓度七氟醚来维持麻醉深度。术中监测:EKG、SpO2、IBP、CVP、鼻咽温、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、血气、电解质、尿量、血糖、激活全血凝固时间(ACT)等。开放主动脉前静脉微泵注入硝酸甘油2～5 μg/(kg·min)，复跳后加用多巴胺2～10 μg/(kg·min)支持循环。

1.3 体外循环 体外循环采用德国StockertSⅢ型人工心肺机，Medtronic或TERUMO膜式氧和器，在浅低温﹙肛温30～32℃﹚中高流量［60～100 ml/(kg·/min)］灌注下完成手术，转流中红细胞压积(HCT)维持在22% ～28%，心肌保护采用4:1含氧合血冷停跳液，首次剂量15～20 ml/kg，主动脉根部顺行灌注或左右冠状动脉口直接灌注，冠状动脉脉搭桥加经移植血管桥灌注，每隔30 min再次灌注，剂量减半。心肌局部保持低温，开放前常规应用利多卡因1～2 mg/kg。术前肾功能异常的患者积极利尿，必要时采用血液超滤技术，进行常规超滤或平衡超滤。常规监测血糖，使血糖水平控制在12 mmol/L以下。

2 结果

全组体外循环时间42～356 min，阻断升主动脉时间28～242 min，心脏自动复跳133例，除颤后复跳29例，另外3例手术是在心脏不停跳下进行。术毕均带气管导管返ICU。本组患者转流前安装主动脉内球囊反搏﹙IABP﹚3例，心脏复苏后紧急安装 IABP 5例，IABP辅助时间20～85 h，恢复满意，二次开胸止血7例。全组早期死亡﹙30 d内﹚4例，病死率2.42%。其中1例因低心排综合征无法脱离体外循环机而死亡，1例死于术后恶性心律失常，2例于术后因多器官功能衰竭而死亡。术后并发症包括应激性高血糖12例，胸腔或/和心包积液8例，肺部感染或肺不张6例，均经治疗后痊愈。ICU停留时间3～18 d，住院时间12～60 d。

3 讨论

随着麻醉、体外循环、外科手术和治疗水平的提高，60岁以上老年患者体外循环心脏手术越来越多。老年患者各器官系统功能明显减退，常有高血压、糖尿病、脑血管病和慢性阻塞性肺病等合并症，围术期治疗和管理复杂，麻醉处理中常面临一些特殊问题，本文回顾性地总结了老年患者心脏手术的麻醉及围术期管理特点。

3.1 重视术前调控，改善心肺功能 老年患者各器官功能衰老改变，重要器官储备功能明显降低，在心脏手术麻醉期间易于发生重要功能失代偿，增加危险性［2］。故术前准备一定要充分。对老年患者术前检查应尽可能完善，术前常规进行冠状动脉双源CT或/和造影检查，了解冠状动脉的情况。术前改善心功能，治疗合并症。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者术前给予强心、利尿，加强营养改善心肌代谢，静脉滴注极化液(GIK)和二磷酸果糖，必要时泵入血管活性药。调整心率在60～80次/min，控制纠正心律失常。高血压患者术前降低血压10%～20%，维持血压较正常水平稍高。降压过低，容易引起相对低血压，影响心功能。糖尿病患者术前控制血糖7～9 mmol/L。吸烟者应戒烟4周以上，同时加强呼吸锻炼，如深呼吸、咳嗽、排痰等，呼吸道有炎症者应给予控制，对合并肺动脉高压患者应予血管扩张剂治疗。肝肾功能异常者避免使用有肝肾毒性的药物。术前合并脑梗死者，一定要复查脑CT，明确有无新发病灶，以免与术后合并的脑梗死混淆［3］。老年人伴发眼病几率大，术前要注意看瞳孔，避免术后与脑病不易鉴别。

3.2 麻醉诱导和维持 充分而适度的镇静可避免患者因焦虑而加重循环担、减少快速型心律失常的发生。我们术前肌内注射哌替啶或吗啡、戊乙奎醚，以消除紧张情绪，对镇静不够的患者在入室后缓慢静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，同时进行桡动脉穿刺，这样可消除患者的紧张情绪。老年人血管弹性和张力差，对药物的耐受程度小，反应慢，易导致明显心动过缓或低血压，用药要从小剂量开始，先给予小剂量观察，防止单次剂量过大产生意外［4］。因此，应选择对循环功能抑制轻的全麻药，本组选用静脉注射咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg，依托咪酯0.15 ～0.2 mg/kg，维库溴铵 0.8 mg～1/kg，舒芬太尼0.5～1 ug/kg进行麻醉诱导，心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。为减少诱导期低血压，又不致产生插管反应，注药时须在EKG和IBP的监测下，缓慢、间断、小量地给药，同时调整输液速率，可有效避免低血压。本组有16例在诱导期出现了低血压，但均在插管后缓慢回升正常。切皮、劈胸骨是术中最强烈的刺激，应及时加深麻醉。术中应维持满意的灌注压，如灌注压超过术前的平均动脉压(MAP)值，可用硝酸甘油、丙泊酚等处理，不宜轻易降低灌流量，如灌注压较低，除增加灌流量外，须适当减少静脉引流量，血压不回升，可给去氧肾上腺素提升血压。对心功能差者，尽早使用正性肌力药。

3.3 术中加强心肌保护 老年人常有不同程度的心肌萎缩、心肌细胞的退行性变及数量减少，心室顺应性降低及冠状动脉病变使心肌储备能力下降［5］。术中要注意保护心肌，尽可能缩短手术时间和体外循环时间。为减少对血液的破坏，老年人长时间体外循环必须选择生物相容性好的膜式氧合器［6］。采用4∶1冷氧合血灌注方法保护心肌，可减少心肌的能量消耗，减轻再灌注损伤。本组患者的心肌停搏液均选择4∶1含血停搏液，常规在主动脉根部顺行灌注;对于冠状动脉搭桥手术，采用桥灌;对于合并主动脉关闭不全的患者采用冠状静脉逆行灌注或切开主动脉直接灌注;对于心脏停跳不理想的患者采用顺灌与逆灌相结合的灌注方法。灌注停搏液时，应严格剂量和压力的管理，顺灌灌注压＜100 mm Hg)，逆灌灌注压＜50 mm Hg)，灌注量15～20 ml/kg，间隔20～30 min复灌，有利于心脏停搏液均匀分布，使心肌均匀降温。同时手术中要做好左心减压，防止左心室过度膨胀;降低左心室内压和张力，减少心肌氧耗，改善心内膜下心肌血液供应。另外，手术中一定防止冠状动脉进气，以免影响心脏复苏。老年患者常伴有冠状动脉粥样硬化，在主动脉根部顺行灌注心肌保护液时，适当加大灌注压力，以使远端冠状动脉得到充分灌注。转流宜采用较高的流量，维持平均动脉压在50～80 mm Hg)，以改善组织灌注。体外循环后并行时间应稍长，以利于缺血心肌的功能恢复。术中和术后维持较高的灌注压，避免心、脑、肾等重要脏器缺血。麻醉不要过深，以免体循环血管张力过低，不能维持血压。心肌保护液中加入2 g磷酸肌酸，增加心肌能量。含镁(20 mmol/L)的高钾停搏液可明显改善老年心肌在常温缺血后的细胞内钙积聚现象并可降低心肌细胞的应激性，减低术后心律失常的发生［7］。术中监测HCT，保持HCT＞25%，避免血液过度稀释。

3.4 重视循环支持 老年患者血管弹性减弱，复温时应激反应增强，此时常出现血压 明显增高的现象，静脉注射氯胺酮100 mg加氟哌啶5 mg可取得明显的降压效果;对降压后又复升的，用微量泵持续静脉注射异丙酚4～10 mg/(kg·min)来维持麻醉深度。对术前心功能差或复跳后循环欠稳定者，应适当延长体外循环后并时间，对个别停机困难者，施行左心辅助转流，减少心肌的负荷，改善氧的供需平衡，促进心脏收缩功能的恢复，从而顺利停机。合理使用血管活性药物，复温时常规应用微量泵静脉注射硝酸甘油，帮助容量分布和体温平衡，对于术后循环稳定，减少中枢和外周温差梯度有非常重要的作用;停机后还能减轻前负荷，防止冠脉痉挛等作用。复跳后常规加用多巴胺2～10 μg/(kg·min)增强心肌收缩力，提高血压、改善心肌灌注。抢救低心排综合征成功的经验是一旦出现低心排，及早使用IABP或左心辅助循环。在应用多巴胺 ＞10 μg/(kg·min)及肾上腺素 ＞0.1 μg/(kg·min)后，主动脉收缩压(SBP)＜90 mm Hg)(1 mm Hg)=0.133 kPa)，心排血指数(CI)＜2.0 L/(min·m2)，左心房压力(LAP)＞20 mm Hg)，尿量＜20 ml/h应及时应用IABP或左心辅助循环，以免长期低心排延误抢救时机［8］。本组8例患者应用IABP后循环维持稳定。

3.5 防治心律失常 心律失常是老年心脏病患者最常见并发症，特别是快速型心律失常，常造成血流动力学剧烈波动，必须高度重视。本组复跳后共发生45例心动过缓、8例Ⅱ度房室传导阻滞，可能与老年人窦房结、传导束功能减退及低温有关，应先复温至34℃，再给予山莨菪碱或阿托品静脉注射，如无效，可单次静脉注射异丙肾上腺素2.5 μg，同时警惕有无电解质及酸碱平衡紊乱。术后最常见为快速型心律失常，尤以心房纤颤、频发房性早搏、室上性心动过速为多见，术后血容量不足或伴有低钾血症有关，除镇静、补充血容量外，应及时复查电解质和血气分析，一旦出现异常，要及时纠正，对频发房性早搏、室上性心动过速，首选洋地黄类药物，效果不好时，加用胺碘酮首剂2.5 mg/kg加入生理盐水，10 min内静脉推注，随后以10～20 μg/(kg·min)静脉微泵输入维持。室上性心动过速伴低血压者可用去氧肾上腺素50 μg静脉注射。对复跳后心房纤颤，以8W/s直流电电击除颤，常能成功转律。偶发室性早搏、短阵室性心动过速如未影响血流动力学可不予处理，但应密切观察。

3.6 防止术后肾功能衰竭 老年患者肾功能储备降低，术中体外循环和阻断升主动脉时间过长，术中低灌注压，术后易发生肾功能不全。体外循环时灌注压力和流量直接影响肾脏功能。术中应保证肾脏的充分灌注，减少红细胞的破坏。适量使用20%甘露醇、利尿剂，预防游离血红蛋白堵塞肾小管。注意血管活性药物对肾血管的收缩作用，防止肾脏缺血的发生。积极应用超滤技术以减少过多的水负荷及炎性介质，维持机体内环境和血流动力学稳定。对术前肾功能较差的患者，术后及时进行透析治疗，减轻肾脏负担，保护肾功能［9］。术前肝肾功能已有损害者，术中维持较高灌注压(＞70 mm Hg))，术后补足血容量，保证热量和蛋白质需求，积极强心利尿，应用还原型谷胱甘肽，减少围术期库血用量，维持内环境和血液动力学的稳定，是预防术后急性肾功能衰竭的重要措施。

3.7 加强呼吸管理 老年人由于肺顺应性降低，呼吸弥散和气体交换功能明显下降，为减少灌注对肺的损伤，体外循环中应选择膜式氧合器，提高预充液的胶体渗透压，防止术后肺水肿。老年患者细胞膜稳定性及红细胞携氧能力的降低，手术过程中血液稀释过度可造成血浆胶体渗透压下降，细胞间质水肿。因此，合理的血液稀释对老年患者非常重要。本组对一些危重的心功能较差的患者采用白蛋白、血浆及血球预充，HCT维持在25%左右，胶体渗透压也稍高于成人，同时应用平衡超滤和改良超滤，排出体内多余水分，术毕体内液体达到平衡状态，HCT达30%左右，可有效的减少肺水肿的发生。手术前应用抗菌素预防肺部感染，术中间断膨肺，给予少许呼气末正压通气(PEEP)防止肺泡萎陷。术后适当延长呼吸支持，有利于心肺功能恢复。本组术后呼吸机支持8～96 h，远比中青年心脏手术患者时间长。对于暂时不能脱离呼吸机的患者要尽早行气管切开。因为老年人气道反射降低，气管黏膜纤毛运动减弱，术后易咳嗽无力，不能有效排痰。因此积极抗感染的同时，要重视体疗，配合雾化吸入和祛痰药，有利于减少肺部并发症。

［1］文其祥.聚焦老年心脏手术体外循环的临床实践.中国体外循环杂志，2004，2:65.

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［8］Pennington DG，Farrar DJ，Loisance D，et al.Circulatory support 1991.The Second International Conference on Circulatory Support Devices for Severe Heart Failure.Patient selection.Ann Thorac Surg，1993，55:206-212.

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