吴宪宏，刘亚光，赵文度，王成斌

（首都医科大学 附属北京安贞医院麻醉科教研室，北京 100029）

临床实习是临床教学的重要内容。在麻醉实习带教中无疑隐藏着极大的风险，在现实的医疗大环境下，作为一名麻醉学实习生的带教教师，如何做好放手训练与安全带教？如何做到既要让学生取得实际操作的经验又要确保医疗安全？如何处理好放手与保护之间的关系是我们最关心的问题。

1 麻醉实习带教中隐藏着较大的风险

1.1 麻醉工作的特殊性

在临床麻醉工作中，风险无处不在。首先取决于麻醉医师的最基本职责，那就是保障围手术期患者的生命安全。对患者呼吸和循环功能的守护是麻醉医师的两条基本底线，一旦出现失误，患者付出的将是生命的代价。而在越来越依赖高科技设备的今天，高端设备虽然为我们带来了极大的便利，但同时也隐藏着相当的风险。例如，对仪器设备性能的不了解或误操作都会带来致命的风险，特别是对于刚刚接触到临床麻醉的学生们更是如此。

此外，麻醉操作本身也存在着较高的风险性。麻醉医生的操作不仅仅是有创伤的操作，而且是风险最大的操作；如，区域阻滞麻醉、椎管内麻醉、气管插管麻醉、中心静脉穿刺置管技术等。因为麻醉医生的操作点正是神经／血管汇聚之处，稍有偏差，轻则造成严重损伤，重则致命。而对于麻醉实习学生来说，这都是他们职业生涯中必须接受的训练和磨砺，这就为带教教师提出了严峻的考验。

1.2 学生个体的因素

首先是知识储备上的欠缺和短板。有些学生基础知识掌握不牢，特别是对麻醉穿刺部位的局部解剖不清楚，意识上不够明晰；而且书本上的知识毕竟跟临床有差异，加上普遍存在的变异因素，致使每一次麻醉操作都存在不确定性。而由于对医疗仪器设备的性能不了解或者使用知识的欠缺，导致观测指标遗漏或误操作也会对麻醉安全带来挑战。

其次，实习学生心理上的不成熟和不稳定：表现为过分的热情或过分的冷漠。对于前一种学生，他们往往对所有事情充满好奇，处处冲在前面，但也表现胆大妄为，甚至不听劝阻，往往容易酿成事故。而过分冷漠的学生往往学习积极性不高，对注意事项漠不关心，熟视无睹，也容易造成误操作。

另外，医学伦理学教育的欠缺也会带来风险。医学毕竟是与人接触的学科，在待人接物的任何环节出现言辞不当或者行为失范，都会对当事人造成伤害。

1.3 社会因素的影响

首先是随着经济社会的全面发展，广大人民群众对医疗服务的要求越来越高，自主意识逐步增强。在实习带教过程中，学生的操作必须要得到患者的同意和理解；否则就会带来医疗安全隐患。

另外，当前医疗纠纷司空见惯，在带教过程中，从服务态度、医疗过程、治疗结果、意外发生等等环节都隐藏着医疗纠纷的影子，这也是带教教师必须提防的最大风险。

2 麻醉实习带教中做好风险的控制

2.1 病例选择

根据几个方面因素来选择适合让学生动手进行操作的患者：①患者的精神状态。选择心态乐观、能够积极主动配合的患者，首先要做好患者的工作，打消他们的顾虑，取得他们的理解和支持，这是带学生操作的先决条件。②患者的病情状况，本着先简单后复杂的原则。主要挑选一般状况好、手术麻醉风险相对较低的病例。③根据操作的内容，本着先易后难的原则。先进行局部麻醉后进行区域阻滞麻醉；气管插管先学习容易病例后学习复杂病例；先学习动脉穿刺后学习深静脉穿刺。④先学习风险小的操作后学习风险大的操作。因为不同麻醉操作与在不同部位进行操作发生风险的危险程度相差很大。例如：实习硬膜外穿刺只能选择低位硬膜外间隙而慎用中高段硬膜外间隙；实习深静脉穿刺首选股静脉，然后是颈内静脉，最后才可以实习锁骨下静脉穿刺。⑤几种患者是选择禁忌。需要进行急救的患者、病情危重的患者、极其不合作的患者以及其他危及医疗安全的患者。

2.2 操作前准备

首先应对学生进行相关知识的预习和设备物品准备并进行相应的考核，主要包括以下几方面的内容：①解剖知识。在做椎管内麻醉前要让学生掌握椎管的解剖知识，在做全身麻醉气管插管前要掌握患者喉头位置的局部解剖结构；在做深静脉穿刺前应该让学生知晓穿刺局部的静脉走行、比邻神经血管走行以及不同情况下的解剖变异情况等。②预习各种操作的原理和技术要点、注意事项、风险的发生与防范等相关知识。③相关设备和物品的准备。除了常规的监护设备和常用物品外，要特别强调抢救物品的准备，即使是短小手术麻醉，仍要求做好紧急抢救的设备条件。如气管插管用品及困难气道处理设备、麻醉机和除颤仪以及相关抢救药品。培养学生的专业意识和规范意识，养成良好的工作习惯。

2.3 实际操作过程中规范操作和风险点的掌控

要求带教教师言传身教、以身作则，照章操作，率先垂范。除了要按照无菌操作规范、麻醉相关技术规范要求操作以外，特别要强调对操作过程中风险点的掌控。①硬膜外穿刺。首先要求带教教师带学生做好穿刺点的确定和验证，其次必须强调持针手与患者穿刺点皮肤的距离不能超过0.5厘米，防止悬空操作；在进针过程中要求缓慢进针，注意进针方向；在进针过程中如果患者出现异常疼痛或感觉必须立即停止操作。带教教师还应严密观察落空感和椎管内负压现象；一旦出现应立即停止进针，防止穿透硬脊膜。②气管插管：从准备工作开始就应严格要求，喉镜、气管导管、套囊、麻醉机、吸痰设备、辅助设备等等都要精心准备，使用喉镜操作和气管导管进入都必须动作轻柔，切忌粗暴操作，以免损伤喉部粘膜。特别强调要尽早做好气管插管后的验证工作，不论操作过程多么顺利，都要求必须使用听诊器确定气管导管位置，必要时也可使用纤维支气管镜来确定导管位置；这是风险控制最关键的一环。深静脉穿刺。要求学生具有一定的麻醉技术操作基础，对穿刺局部解剖结构能够熟练掌握，对相关技术操作规范有一定的了解。要求带教教师必须具有相当的实际操作经验，具有防止并发症发生的技术和经验。在带教过程中首先要对穿刺点进行确切的定位，进针方向要严格掌控，特别是对进针深度必须严密控制。必要时可以先细针试穿，再用穿刺针进行穿刺的方法。需要强调的是，导管放置完成后要对导管位置进行验证，主要是通畅度、压力情况和血液氧合情况进行验证，确保深静脉导管位置正确。

总之，如何带教，如何做好带教中的风险控制，我们的经验是先理论预习后实际操作，在操作过程中带教教师一定要做到心中有数，放手而不撒手，控制进程，适时纠正，及时制止，确保安全，才能真正做好风险掌控。

2.4 强调实习生操作纪律，坚持综合训练

在带教过程中，特别是在每一次进行实际操作前，都必须对实习生讲明，关键时刻必须听从带教教师指令，必须做到令行禁止，特别是穿刺针达到关键或危险位置时更是如此，以确保风险控制。对麻醉实习生，每一例麻醉患者都要求认真书写麻醉记录单；个人要自备笔记本即时记录点滴经验；准备错误本随时记录错误和教训；病例讨论形成规范；带教教师随时与学生沟通意见，反馈信息；实习学生出科考试应设置临床关键点，严格把关。

总之，如果说学校是一座熔炉，那么毕业生就是我们的产品，也是最辉煌耀眼、最激动人心的产品；在他们中间一定会出现未来医学领域的精英型人才。如何使他们不辜负难得的实习时光，在确保医疗安全的前提下，尽可能增加他们实际操作的机会，做好风险掌控，是教师应该做好也是必须做好的事情。

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