刘 鲲，陈学东，李晓丹

（南方医科大学 珠江医院：A.检验科临床血液学教研室；B.内科学教研室，广东 广州 510282）

临床血液学与检验是一门医学基础理论与实验技能及临床实践紧密结合的综合性临床学科，是医学检验专业的主干课程。其中血液形态学检验，尤其是血细胞形态特点和各种疾病的血象和骨髓像分析，一直是教学中的难点和重点［1］。因此，在本课程的实验教学实践中，笔者对建构主义教学模式是否适宜血细胞形态实验教学及两者之间可能的结合点进行了初步的探索。

1 引言

构建主义又称结构主义，最早提出该理论的是瑞士的皮亚杰［2］，其核心只用一句话就可以概括：以学生为中心，强调学生对知识的主动探索、主动发现和对所学知识的主动建构。概括起来，建构主义教学模式有3个重要观点：①强调学习意义的获得是每个学习者以自己原有的知识经验为背景，对新信息重新认识和编码，建构自己的理解。②强调学习的主动性、社会性、情境性。③重视小组合作学习［3］。

建构主义学习理论不仅提供了进行创新教育、培养高素质人才所必需的心理学依据，而且为素质教育提供了崭新的教学模式。建构主义的教学模式必须在一定的学习环境中施行。我们在血液细胞形态学的教学中，尝试着应用了建构主义教学理念去实施教学，取得了较好的效果。

2 具体应用

2.1 创设情境，帮助学生建构知识

建构主义强调以学生为中心，学生在教师的帮助下以自己以往的经验、知识为背景，在一定的社会文化背景中思考、探索、构建自己的新知识，因此情境的设计就显得尤为重要。它必须含有足够的信息量，能引起学生新旧观念的冲突进而引发观念转变和结构重组。

在《血液细胞形态学》这一章次教学的一开始首先映示一系列的图片——一个受精卵经过不断的分化、成熟最终成人；一颗种子落在了肥沃的土壤里最终开花、结果…然后提出一个开放性的问题：人和植物的成长需要哪些因素？使学生进入一个特定的问题情景，引导他们利用发散思维，发挥想象力，自由回答。值此，学生的多种回答已为后面学习血细胞形态的发育打下了伏笔。等学生身临其境观看这些图片时，接着出现一个画面：一群形状怪异的外来物种正在侵略着地球；干旱贫瘠的黄土高坡上植物濒临死亡的挣扎着…创设又一情景引起学生的新旧观念冲突，为他们建构新知识做准备。同时，也创设了以下问题：一个正常分化发育的细胞如何演变为异常细胞，与哪些因素有关？血细胞形态和成分的异常会造成哪些血液病等等，让学生充分讨论。在讨论的过程中，师生、学生之间的合作贯穿课堂之中，提供了生成性学习的机会，从而达到学习群体共同对所学的知识进行建构的目的。

2.2 创设形态重建教学法，培养学生分析、思维、判断的能力

血液细胞形态学是一门形态学课程，课程内容的构建主要以形态描述为特征，教学的目的是要学生掌握各种细胞形态特点。由于学习的过程是学生建构自己知识的过程，别人无法替代。所以，在学习的过程中，结合本学科的内在规律、特点，以学习该课程内容认知过程所要求的思维方式、学习能力为依据，选择恰当的形式来组织和实施课程教学的全过程，引导和激活学生思维，帮助他们探索和整合知识以形成自己对意义的构建。就骨髓细胞形态学实验教学为例，辨认各种细胞形态是骨髓细胞形态实验教学中最重要的环节，一张骨髓片肉眼观察很小，但用显微镜观察，镜下细胞琳琅满目，令人眼花缭乱。从何着手？怎样观察？如何辨认不同骨髓细胞？笔者认为，细胞形态实验教学的目的不只是获得感性认识，而应以发展观察能力，通过建立观察方法，提高观察能力使感性认识变成感性与理性互渗的目的。因此，笔者从视觉和空间上详细分析所要观察的内容以及顺序，并针对观察指标（如细胞的染色、大小、核的大小和形态、染色质的性状、核浆比、细胞的阶段和类型），让学生根据所引导的方向去观察。经过教师的指导观察之后，学生对观察内容有了一定认知。但其准确度如何还需要检验。由教师通过显微镜指定观察内容和范围，学生对其所观察到的内容及其特征，语言加以描述，教师从学生的描述中发现问题并启发学生一起讨论。当教师发现学生辨认和描述错误时，可及时地指导学生重新观察。在这种描述与讨论的过程中，实际上与理论教材表达和教师讲授时一样，体现了从具体到抽象的信息转换。此时实现转换的主体已转移到在教师指导下的学生身上，增强了学生学习的积极主动性。

2.3 建设实验课堂，优化意义建构

在建构主义学习理论指导下的教学设计，首先必须克服传统教学设计“以教师为中心”的弊病，最大限度地为学生的参与提供机会，充分发挥学生的学习积极性和主动性。要在有限的课堂教学时间里有效地帮助学生进行新的意义建构，必须遵循建构主义的教学原理，精心设计课堂的内容和步骤。笔者主要从以下几方面做起。

增加形态实验课学时数的比重，强化血液形态教学。血液学检验理论和实验教学总课时为82学时，其中理论课占52学时，实验课占30学时。为了凸显血液细胞形态学检验实验教学，对实验课教学时数进行了调整，将理论课与实验课比例调整为1∶1，缩短实验课与理论课的教学间隔时间；将血液形态检验实验课学时由原来的24学时增加到32学时，并增加了晚上实验室的开放。采用新型授课方式，即将理论与实验上课合二为一，理论与实验一体化教学模式较好地解决了理论教学与实验教学的脱节问题。例如，第一章节的内容正常血细胞形态理论课与实验课合并，使学生尽快进入镜下观察细胞形态的实验学习，不仅减少了理论课与实验课间的知识重复，而且能将理论知识在实验操作的同时迅速消化吸收。

展示实验教学目标，提高课堂教学效率。为了使学生进一步明确血液细胞形态学实验课的教学目标，把实验内容分为5部分：实验目的、实验要点、实验材料、实验内容与反馈和课后思考题。让学生按照指导内容进行实验课学习。教师可以根据实验中的反馈及时进行指点和解答。事实证明，自从使用实验指导授课以后，学生更认真，更自觉的来上好每一节实验课。

构建“三模块”血液细胞形态实验教学。为了使学生更好的掌握骨髓细胞形态检验的实践技能，根据并配合理论教学的进度，并且要按“先易后难，先简单后复杂”的循序渐进原则将血液形态实验教学分三模块，即第一阶段第一模块为正常骨髓细胞形态及细胞发育阶段的不同细胞形态的典型图片，着重培训学生的血液细胞形态检验的基本技能；第二阶段第二模块是正常骨髓像分析，包括骨髓片染色、低倍镜和油镜观察的顺序和内容及结果计算；使学生能熟悉骨髓检验报告单的书写和签发；第三阶段第三模块是关于常见血液疾病的骨髓像检验，并结合细胞化学染色等进行综合分析。通过第三阶段的实践教学，以培养学生的综合分析的临床思维能力和创新精神。这样使教材内容不仅更加精炼，而且有助于学生课后预习和复习，保证了对重要知识点的学习。

2.4 灵活运用多种教学手段，激发学生的学习热情

在建构主义学习环境下可以采用不同的教学方法，充分考虑以学生为中心3个要素，即发挥学生的首创精神，知识外化和实现自我反馈。

运用现代化教学手段，转变教学模式。传统的教学方式是将骨髓片和显微镜发给学生，让学生在镜下辨认骨髓细胞，带教教师进行指导。由于正常和异常的血细胞种类繁多，形态抽象并且变化多样，故在学生的实验中，教师往往会遇到许多重复的问题，而且每个教师需带教20多个学生，如果一一去解答这些问题，即费时又费力，往往收不到良好的教学效果。利用显微数码互动系统，学生通过投射屏幕或自己桌上的显示器可以看到教师镜示教内容，教师对镜下细胞中典型的结构进行详细讲解。例如，通过镜下示教，指导学生认识不同阶段细胞染色质的状态及胞浆颜色变化，使学生可以同步进入学习角色。且教师可以实时动态观察到每一个学生的观察内容，及时发现问题，对于学生识别不好和易误认的细胞通过强调主要特点加深印象。教师与学生之间的互动交流，使原来效率较低的“点到点”的教学模式，转变为效率较高的“点到面”的教学模式。

运用理论联系实际的形象教学法，让课堂更具实效性。血液细胞形态学是一门与临床密切相关的课程，如果只讲理论，不联系实际，学生接受起来比较困难，而且还觉得枯燥无味，学起来没有兴趣。为了讲的更加生动、形象，在教学中可以适当地联系临床现象。比如讲解血液病骨髓纤维化的细胞特点是泪滴样红细胞时，笔者把骨髓微环境形容为枯竭的环境，所以就剩下最后一滴眼泪来形容泪滴样红细胞，在讲授再生障碍性贫血的骨髓像时，由于“种子”和“土壤”的衰竭，导致造血细胞生成障碍，所以就会看到骨髓细胞“一片荒芜”的景象。在讲授各系细胞形态特点时，在多媒体的引导下，介绍原始红细胞的胞质不透明深蓝色，可形象化的比喻为“幕布或油墨化”感觉；晚幼红细胞染色质凝集状想象为“打碎的墨块”；将原始浆细胞的形态比喻成平底锅中刚刚煎成的荷包蛋的性状，嗜酸粒细胞胞质中充满了粗大的、均匀的、排列紧密而色泽鲜艳的桔红色颗粒，这种颗粒就如同剥皮后的石榴一样，大小一致，紧密相依，圆形而饱满［4］，淋巴细胞的胞质比喻为蔚蓝色天空颜色而单核细胞的胞质比喻呈灰蒙蒙的天空颜色。比喻的同时，附上被比喻的事物的图片加以对比，使得学生的印象更加深刻。经过这样一番比喻和描述，增加了课程的趣味性，不仅加深了学生对该类细胞的鉴别能力，而且活跃了课堂的气氛，提高了学生们的学习兴趣和主动参与课程的积极性。

3 教学效果

建构主义提倡在教师指导下的，以学习者为中心的学习，它既强调学习者的认知主体作用，又不忽视教师的指导作用。在这种新型教学模式中，改变了传统实验教学中“教师讲，学生听；教师讲，学生看”的被动学习状况，使学生处于教学中心者的位置，增强了学生的参与意识，学生学习热情被有效激发。学生真正成为知识的主动建构者。血液细胞形态学教学结束后，对学生进行了详细的问卷调查，包括：实验内容、课时数的安排、教材的改建、实验教学的方法、与临床结合的实用性、学习兴趣及主动性的提高等。发现超过85%学生对此次实验课的教学非常满意，认为教学方式较灵活且“实用”，80%的学生认为该课程的理论与临床实验密切结合，对临床疾病的学习有很大帮助。

4 存在问题

建构主义理论在血液细胞形态学教学中应用的教学实践表明基本上达到了预期目标，效果良好。但是，教学中也反映出一些问题。一是优化的课堂教学设计难以一蹴而就，尤其是血液细胞形态实验教学方面，这就需要教师保持高度的热情，不断总结经验教训，进行坚持不懈的追求。二是一些课堂教学设计和手段是系统工程，单靠任课教师难以完成，需多方协调。三是传统的血液细胞形态教学评价多以纸笔测验为主，以学生记住多少知识为基本依据和结果。但既然知识是学生的一种建构过程，求取一致的答案显然是不宜的，评价学生如何进行知识建构的过程更为重要。尤其是血液细胞形态学教学的评价要趋于多元化。总之，课堂设计及其实现是保证教学质量的基础，是提高教学效果的关键环节之一，值得我们去深入研究与探讨。

［1］郑维威，马雅静，程 江.骨髓细胞形态学教学的体会［J］.检验医学临床，2009（3）：227－228.

［2］苏晓云.试论建构主义学习理论在课程建设中的作用［J］.石油教育，2010，59（2）：59－61.

［3］刘 昕.建构主义学习理论系列文章（三）建构主义的教学思想探析［J］.中国学校体育，2008（6）：24－26.

［4］于增国，伦永志.骨髓细胞形态学教学中加强形象思维能力培养的探讨［J］.中华医学教育杂志，2008，28（1）：70－71.