周鸣鸣，谭湘陵，谢晓玲，朱新宇，钱晓伟

（南通大学：A.杏林学院；B.生命科学学院遗传学教研室，江苏 南通 226000）

临床病例讨论教学法是根据教学目标和培养目标的要求，在学生掌握了有关的基础知识和理论的基础上，教师在教学过程中选择典型临床病例并以恰当的形式提供给学生，把学生带入一个特定情境中，在教师的指引下由学生自己依靠其知识结构和背景，在这种临床病例情境中发现、分析和解决问题，培养学生运用理论知识并形成技能技巧的一种教学方法［1］。临床病例讨论教学法最大的特点就是模拟实践经验，增强临床实践的能力。临床病例讨论教学法是当今美国医学教育、医护人员培训中非常盛行而有效的一种方法，在中国尚未广泛运用［2］。

南通大学生命科学学院医学遗传学教研室从2006年开始，坚持紧密结合临床病例、紧密结合提高医学生职业能力的原则，在医学遗传学教学中积极开展临床病例讨论教学实践活动，取得了一定的成效，现总结如下。

1 临床病例讨论教学法应把握的原则

1.1 临床病例讨论教学需具有一定的针对性

临床病例的使用必须考虑病例针对性和实效性。案例应用最先出现在法学界。1869年，哈佛法学院院长兰革戴尔首倡法律案例分析、讨论。1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大首创临床病例讨论教学法，先后在60多所医科学校中推广、修正，目前已成为国际上较流行的一种教学方法［3］。随着现代医学的发展。医学界更加重视临床病例的使用，尤其在医学教育课堂，引用了临床病例讨论教学法，对各种病例，从疾病的产生、发展到死亡，使用临床病例进行分析和研究。临床病例讨论教学法增强了教学的可行性、目的性，注重学生的创造能力和解决实际问题能力的发展；教育和引导学生学会如何处理众多的疑难问题，使学生从中获得知识。

1.2 临床病例讨论教学需教师和学生互动

在临床病例讨论教学中，教师与学生承担更多的教与学的责任，有更多的投入和参与。作为教师，围绕教学目标，选择临床病例应用于教学，通过启发性教学，调动学生参与教学的积极性。作为学生，不能置身事外，要改变被动接受的做法，积极参与教学活动，对临床病例进行认真分析、讨论，并从中得出结论。只有教师和学生的积极参与，才能更好地发挥临床病例讨论教学法的作用，达到预期的教学效果。

2 临床病例讨论教学法的具体内容及实例

2.1 临床病例讨论教学法具体内容

针对学生已学的医学遗传学理论知识，选择典型病例，提供完整的临床表现：包括病史、体征、各科检查结果，结合完整的家系资料等，通过讨论，分析病例与遗传之间的关系，引导学生做出正确的结论，从遗传病的病因、临床表现、传递方式、诊断、预后、治疗、再发风险和预防等方面全面客观地认识遗传病，提高学生对遗传病的动态认识。临床病例讨论教学法主要通过临床病例讨论的方式来实现。从而将教学内容中枯燥的遗传学理论融合到临床病案中，按单基因病、多基因病、染色体病、线粒体病等不同遗传方式的遗传性疾病，分别给出临床典型病案的病史、临床表现及体征。让学生自己查阅资料给出初步诊断，提出明确诊断该疾病为遗传性疾病还需要的诊断依据，提出所给病案中存在的需要证实的问题，并给出合理的解释及解决的方案。有机的将遗传学理论知识与临床实践相结合，充分发挥学员主动学习的能力。同时针对问题，由学生设计遗传性疾病诊断的实验室诊断方法并在实验课中实施验证，培养学生分析问题及解决问题的能力［4］。

2.2 临床病例讨论教学法具体实例

应用临床病例讨论教学改变传统的注入式教学方法，活跃课堂气氛，使学生从被动接受知识变为主动参与进来，独立发挥分析问题及解决问题的能力。例如：某男性，45岁时出现舞蹈样不自主运动，不能控制的肌肉痉挛和书写样动作，智能障碍。他与一正常女性结婚后生育2子2女，1儿子和1女儿也出现同样的症状，儿子发病年龄为30岁，女儿32岁时发病。儿子婚后生育l子，儿子在27岁时发病，且病情较其父亲严重；女儿婚后所生儿子也出现同样的表现，但发病年龄与母亲一样。要求学生讨论：这可能是什么疾病？说明诊断依据；请对此家系做一分析，说明其遗传方式。讨论中要求每位学生将自己学习到的医学遗传学知识及收集到的有关资料进行整理、综合和分析，最后经过推理得出自己的结论。从此家系中可以看出该病例为Huntington舞蹈症，这是一常染色体显性遗传病，且发病年龄迟，具有延迟显性的特点；此病的传递具有遗传早现的现象，即一代比一代发病年龄提前，且病情加重；另外，此病由父亲传递，子女发病年龄提前，病情比父亲严重，且男性早发者的后代仍为早发，而女性早发者的后代并无早发现象，这说明此病的遗传具有遗传印记。像这样的教学方法就很受学生欢迎。学生经过自主学习，既加深了对基本理论的理解，掌握了课文的重点要求，又培养了独立思考和综合分析能力。又如针对医院儿科曾出现被父母遗弃的21三体综合征患儿这一现象.讲授为什么35岁以上的高龄孕妇要求做唐氏筛查，介绍产前诊断的应用。同时还可与该病结合，介绍染色体疾病的发病原因，临床诊断方法，各种核型分析方法，以及与实验相结合让学生掌握常见的G带染色体制备，我们发现如果让学生在实验课上抽取自己的外周血来进行G带染色体制备，并加以核型分析，会大大激发学生主动积极学习这方面理论知识的兴趣，这样“学”与“用”就紧密结合在一起了，使学生从“要我学”转变为“我要学”，不再认为学习是一种负担［5］。

3 临床病例讨论教学法实施步骤

3.1 临床病例准备

构建合理的临床病例，在病案中隐含适宜的问题情境是临床病例讨论教学法的关键。教师根据本节课教学目标和内容有针对性将相关的学习问题设计在所给学生的临床病例中，问题内容应将基础学科与临床学科融合贯通。在每一章节授课前，任课教师布置与本章节知识有关的较常见的遗传病临床病例预习题，要求每位学生根据预习题进行自主学习、预习课文或参阅相关文献，全面系统掌握相关知识点，学生分成2－3人一组对问题初步分析。围绕病案中隐含的问题阅读相关文献、参考书，发现有价值的临床信息及时复制，将所获得的资料、结论、成果与小组其他成员共享，结合问题再次按原小组讨论，对资料进行修正，教师因势利导分阶段提供相应指导。

3.2 临床病例讨论

根据收集的资料，分组采用PPT多媒体的形式报告课前准备的结果，每组报告完毕，学生可以自由发言，讨论并提出疑问，在此过程中不同组的学生均可进行提问、讨论，分别总结，相互补充，可以相互辩论，教师及时引导、鼓励提出问题，形成师生有效互动。

3.3 临床病例讨论总结

由于问题设置均为较常见的遗传病临床病例，学生都非常感兴趣，几乎所有学生都作了认真的准备，在课堂上积极发言和参与讨论。问题探讨就是以分析临床案例、信息资料等形式来引导学生分析问题、解决问题，进而在问题驱动下学习，在探讨中发展理性思维和增强对知识的理解。最后由教师或学生综合不同组的讨论结果进行小结，进一步加深对章节内容的理解和掌握。

4 临床病例讨论教学法的成效

4.1 激发了学生学习主动性

丰富的临床病例讨论加深了学生对理论知识的理解，使所学的知识记忆得更加牢固。通过临床病例讨论活动把理论教学与临床应用、遗传病预防、健康教育结合起来，使学生觉得医学遗传学不再是一门深奥难懂的基础理论课程，学习结束后不仅记得基因、DNA、染色体等抽象概念，也掌握了一些常见遗传病的诊治方法和预防措施，将医学遗传学知识真正应用于生活实践之中。一些学生可以进行一些初步的遗传病咨询，使学生深受鼓舞，极大地促进了学生学习的主动性。

4.2 锻炼学生的职业能力

在教师的指导下，学生将所学到的医学遗传学知识与实际遗传病诊治以及医学遗传学相关课题研究相结合，在学习专业理论知识的基础上，初步掌握细胞遗传学实验技术，再通过解决临床病例实践过程，掌握了常见遗传病的诊断和防治技能。通过这一过程，可以提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，增强创新意识，培养合作精神和主动探究的职业能力，为毕业后尽快适应社会、胜任临床工作打下了基础。

4.3 提高教学质量，巩固已学的遗传学知识

通过临床病例讨论分析，教师在课程开始时导入问题，学生进行充分的讨论。在教师最后总结时，由于同学们是带着问题听课，能抓住课文重点、弄懂难点，巩固了本节课所学到的理论知识，知识吸收较好，提高了课堂教学质量。病例分析涉及内容多，运用医学遗传学的基本理论、基本知识和基本概念较为完整，学生需要根据自己的所学选择防治对策。而且临床病例与理论知识相比，直观生动，具有吸引力，易于给学生留下深刻印象。学生在病例分析过程中可以系统地复习所学过的知识，同时翻阅大量相关资料，通过整理、选择、综合与判断，所学的知识得到进一步的巩固和加强，也是一个较好的巩固以前所学知识的阶段复习方法。

4.4 促进教学、丰富了课堂教学内容

应用临床病例讨论教学法进行教学，要求教师必须认真准备，刻苦钻研，掌握病例所涉及的多方面知识。通过该教学法，可以拓宽教师的知识面，提高教师的综合授课能力。此外，通过与学生的互动，可以及时了解学生对所学知识的掌握程度，以便教师随时调整授课内容。

社会实践活动使书本知识得到了扩展和延伸，从而极大地丰富了课堂教学内容。教师利用在遗传病调查中收集的图片制成幻灯片，直接用于教学，使学生对发生在身边和家乡的病例产生了浓厚的学习兴趣；在遗传病咨询中遇到的一些难题，由教师收集、整理后，作为课堂教学的题目，引导学生通过讨论、网上检索、请教专家等途径进行探索，锻炼了学生解决问题的能力。

“百闻不如一见，目睹不如实践。”医学教育如果离开实践，知识和能力都将成为无本之木、无源之水。利用丰富的临床病例及第一手患者资料，结合本研究室的科研课题涉猎的分子生物学、细胞遗传学及遗传流行病学等技术方法，两者相辅相承，达到以临床病例讨论促教学的目的［6］。在教师指导下使学生将掌握的医学遗传学知识，与实际临床遗传病病例和诊治过程相结合，在获取专业知识基础上，了解并掌握研究知识的方法和思路。再通过解决实际问题的实践过程，掌握相应的实验技术，加深对知识的理解和应用。提高学生发现问题、分析问题和解决问题能力，增强创新意识，培养合作精神和主动探究、创造性解决问题的能力。与此同时。基础课教师通过与临床病例讨论教学也可以加深对医学遗传学基础知识的理解。所以，医学遗传学的教学改革中，如何在有限的时间和经费内提高教学质量。紧密联系临床病例等许多问题还值得大家共同探讨。

［1］张艳青，孙沛毅.案例教学——医学教育后PBL时代的新选择［J］.西北医学教育，2010，18（6）：1111－1112.

［2］邵光华.美国师范教育中的案例教学法及其启示［J］.课程·教材·教法，2001，（8）：78.

［3］张咸宁，俞 萍，祁 鸣，等.医学遗传学课程建设浅析［J］.中国高等医学教育，2007（1）：18－19.

［4］景晓红，苟兴春.传统教学和PBL模式在医学遗传学教学改革中的应用［J］.医学教育探索，2010，9（3）：334－336.

［5］刘 雯，李锦燕.面向I临床的医学遗传学实验课建设［J］.中国医学生物学研究，2004，4：124－26.

［6］杨康鹃，金英子，张子波，等.临床实践渗透于基础医学教育与培养大学生探索和创新能力［J］.遗传，2008，30（5）：655－658.