何 珂

（复旦大学 医院管理处，上海 200032）

随着《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010－2020年）》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等文件的实施，我国对医学人才，尤其是临床医学人才提出了更高的要求。临床医学（含口腔医学、中医学，下同）人才作为一类“培养成本高、培养周期长”的特殊人才，是国家和人民的宝贵财富，是推动我国卫生事业发展和改革的主力军，但是由于当今我国在培养评价、工作负荷、医患环境、薪酬待遇等方面存在着一些问题，导致部分优秀或潜在优秀医学人才从临床医生队伍中流失。临床医学人才的中青年阶段是为其建立科学的临床思维逻辑、训练扎实的临床技能基础、提升有效的临床科研能力的重要培养阶段，在其整个临床职业生涯中具有极其重要的地位。因此，改进和完善中青年临床医学人才的培育模式成为我国医改、教改的核心任务之一。然而不可否认，各阶段“指挥棒”在中青年临床医学人才培育模式的改进和完善过程中均起到核心和导向作用，任何试图绕开“指挥棒”作用的局部的、具体的措施大部分实施艰难。同时还要重视临床医学人才培育的顶层设计，注重各阶段“指挥棒”在原则方向上的一致性及在具体政策上的衔接性，建立健全全程“指挥棒”体系。因此，本课题组以“提升临床科研能力”为切入点，探讨如何运用全程“指挥棒”作用，有效引领中青年临床医学人才提升临床科研能力。

当然，值得说明的是，根据研究对象的不同，医学研究可分为基础研究、临床研究和流行病学研究三类研究［1］，而本文中提到的“临床科研”主要包括临床研究和流行病学研究，其主要研究对象为人或人群，并以科学周密的研究设计为指导，采用合适的方法和手段，对临床医学中未知或未全知的事物和现象进行探索的一种认识和实践。过去在医学领域，一提及科研，好像就是指动物模型、分子水平等基础科研，这是一个误区。尽管基础科研极大地促进了临床科研的发展，但其并不能代替临床科研自身的发展，如一些人类特有疾病，临床医生或专职科研人员并无法建立起动物实验模型［2］，所以只有通过加强临床科研，才能更好地解决临床问题。

因此，在临床医学人才中青年时期，提升其临床科研能力显得尤为重要，建议至少运用培养、评价、激励三个阶段“指挥棒”作用，合成全程“指挥棒”效果，有力地引导和调整我国中青年临床医学人才培育模式。

1 运用“培养指挥棒”作用，改革临床专业人才培养模式

深化医学教育改革，全面提高人才培养质量，促进医学教育更好地服务于医药卫生事业发展的需要，服务于人民群众提高健康水平的需求，这是新时期临床医学人才的“培养指挥棒”。自2011年12月召开全国医学教育改革工作会议之后，“5＋3”模式已被确定为临床医学人才培养的主流模式（即5年的院校教育，加上3年的住院医师规范化培训或全科医生规范化培训），这无疑是我国医学教育理念的重大转变。在5年的本科院校教育中，培养侧重点为基础理论，并强调早接触临床，多接触临床及实习质量的重要性；而对于其后的3年，在2012年8月召开的全国临床医学（全科）硕士专业学位研究生培养模式改革座谈会上得到进一步明确，要求临床医学硕士专业学位研究生（以下简称“临床专硕生”）培养与住院医师规范化培训进行有效衔接，达到“三个结合”，即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。也就是说，接受培训的本科生，通过研究生入学考试后，具有双重身份，既是住院医师，又是硕士研究生；完成培训后获得“四证”，即执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、研究生毕业证书、硕士学位证书［3］。只有通过上述培养模式的改革，才能保障临床医学人才能够有足够的时间进行临床实践，并在带教教师的细心指导和培训医院的严格考核之下，提升自身临床技能，这也符合临床科研需要在较长时间临床实践中积累的基本要求，从而为临床专硕生在临床实践中从事临床科研提供了可能性。

同时，应进一步明确临床医学专业硕士生的学位论文基本要求和评价指标体系，如上海市制定了《上海市临床医学硕士专业学位论文基本要求和评价指标体系》，即明确将其学位论文分为以人群为对象的研究、以个案为对象的研究和以文献资料为对象的研究等三种形式，并提出其必须体现临床医学领域的职业特点，既不能搞纯粹的学术研究，也不能降格为实际工作的简单总结，而应密切结合实际，研究结果应对临床工作具有一定的应用价值，从而保证临床科研与临床实践紧密结合及高度应用的效果。并且在条件成熟时，启动临床医学博士专业学位研究生与专科医师规范化培训的有效衔接，形成临床医学人才“5＋3＋X”培养模式，彻底理顺我国临床医学人才的标准培养路径，从而为深入开展临床科研奠定坚实的人才基础。

2 运用“评价指挥棒”作用，强化临床系列职称评价重点

长期以来，临床系列职称评价作为影响中青年临床医学人才的“评价指挥棒”，其评价方式与教学研究系列职称评价方式相比，出现“同化、异化、矮化”等现象，譬如医生晋升职称偏重论文与项目，临床综合能力占比欠缺；医院出现了部分“图书馆医生”、“论文医生”；部分高学历医学毕业生“眼高手低”等。这种“重科研、轻临床”的职称评定，直接造成少数高职称医生技术不够精湛，而技术出色的医生，亦可能因科研不足而无法晋升。运用“评价指挥棒”作用，打破临床系列晋升“重科研、轻临床”的格局，将引导医生队伍有效加强临床能力，同时为部分技术精湛、科研不足的医生创造发展空间，从而缓解不同级别医院医生职业发展的困境，为优秀中青年临床医学人才“下沉”提供了晋升制度保障。因此，“评价指挥棒”的调整，应朝向“分类管理、强化临床、细化标准”的方向。首先，因为部分医院为大学附属医院或教学医院，所以，此类医院的临床医生一般可以走临床系列职称（住院医师－主治医师－副主任医师－主任医师）和教学研究系列职称（如助教－讲师－副教授－教授等）两类系列，但应明确两种职称系列晋升要求和侧重指标，如晋升临床系列职称，则应侧重临床能力的指标；晋升教学研究系列职称，则应侧重论文、科研项目等指标。其次，要突出临床综合能力考核在临床系列职称晋升中的比重，并进一步选取科学的方法评价临床能力。此外，上述提到的分类管理，并不意味着临床医生要放弃科研，而是要求临床医生在临床实践中更注重临床科研，譬如职称论文要求为结合临床实践的临床科研成果，对于分子水平等方面的基础科研成果采用“一票否决制”，当然，此类文章可作为临床医生晋升教学研究系列的申报材料。因为受到传统思维方式和现实评价标准的影响，部分中青年临床医学人才临床科研创新观念落后，甚至认为科研创新重点应放在基础科研，临床科研只是“小打小闹”，没有重大创新，难得重要成果，要通过临床系列职称评价重点的强化，使得中青年临床医学人才重视长期临床实践，真正认识到临床实践才是临床科研的丰富源泉，并在此过程中构建临床科研思维，善于观察和积累，运用科学有效手段，最终取得临床科研成果。

3 运用“激励指挥棒”作用，加大临床应用项目支持力度

我国是人口大国，病例繁多，为临床科研提供了非常丰富的“研究资料”。但是，我国目前临床研究还未在国际临床医学领域产生重要影响。当然，除了与本文中提到的人才培养模式和职称评价体系有关之外，还与政府激励不足有着一定的关系。国家及各省市级自然科学基金等项目在生命科学领域，主要是资助基础科研，而现今国家越来越重视临床科研，尤其是临床转化医学研究（即从实验室的研究发现转化成临床使用的诊疗技术和方法的医学研究），均强化其最终成果的临床应用性，切实能够解决部分临床问题。因此，政府重视临床科研及临床转化医学研究应体现在加大各级公共财政对上述领域的医疗科研支出。这不仅仅是加大经费上的支持力度，而是通过各级公共财政的医疗科研支出向上述薄弱研究领域的倾斜，起到“激励指挥棒”的作用，有效鼓励和带动中青年临床医学人才队伍向上述领域开展研究。否则，即使培养出具有较为成熟的临床科研思维和意识的中青年临床医学人才队伍，如没有政府“激励指挥棒”的导向，临床科研及临床转化医学研究仍很难得到长足的发展，也很难切实满足人民群众日益增长的健康需求。首先，呼吁国家及各省市级设立相应的专项临床科研基金或临床转化医学研究基金。其次，临床科研和基础科研不同，在课题要求、申报材料、经费使用以及评价体系上都有其独特之处，不能完全套用基础科研的评价思路。还有，加强医学科技创新体系建设，强化协同创新意识，在保障资金支持的基础上，以新的组织模式和运行机制加快推进疾病防治技术发展，如卫生部牵头的国家临床重点专科、科技部牵头的国家临床医学研究中心等项目。

综上所述，只有运用好各阶段“指挥棒”作用，并注重其方向一致性和政策衔接性，才能形成全程“指挥棒”效果，从而有效提升中青年临床医学人才的临床科研能力，进而推动我国临床科研工作的发展，使我国临床科研事业能够稳步走入世界前列。

［1］刘仕勇，杨 辉.医学研究生临床科研创新能力的培养［J］.西北医学教育，2012，20（1）：51－53.

［2］张灿灿，史 楠.丁 洁：做临床科研的“有心人”［N］.健康报，2012－06－01（5）.

［3］李天舒，叶龙杰.临床医学人才培养——“5＋3”将成医学生培养主流模式［N］.健康报，2011－12－09（5）.