李辉 靳鸿建 马晓光 陈爱玲 靳晓伟 杨洪毅

耐药结核病的产生是随着药物治疗结核病而产生的，耐药结核病、Mtb与HIV双重感染、流动人口已经成为结核病控制工作面临的三大障碍。耐多药结核病（MDR－TB）指同时耐一线治疗药物的INH和RFP，由美国CDC于1992年首次提出［1］。2008年全球耐药监测报告显示，全球MDR－TB在新发患者中占2.9%（95%CLs：2.2%～3.6%），复治患者中 占 15.3% （95%CLs：9.6% ～21.1%），总 的MDR－TB占5.3%（95%CLs：3.9%～6.6%），数据来自包括中国在内的114个国家和中国的2个特别行政区（香港、澳门）［2］。2007—2008年全国耐药基线调查结果显示全国肺结核患者中 MDR－TB占8.32%（95%CI：7.13%～9.70%）［3］。河南省开展了二轮全球结核病耐药监测，1996年监测显示全省肺结核患者中 MDR－TB占23.3%，2001年占12.9%，显示了较高的 MDR－TB负担［4］。自2001年《河南省结核病防治规划（2001—2010年）》由河南省人民政府办公厅颁布实施以来，至2005年全省126个市县，新涂阳患者发现率达到70%，涂阳患者治愈率达到85%，DOTS覆盖率100%，成功实现了DOTS策略（来源于河南省卫生厅汇报文件）。为了解DOTS策略实施后河南省 MDR－TB流行趋势，自2007年对新密市进行了 MDR－TB的监测，现对2007年3月1日至2010年2月28日3年的监测情况进行评价。

资料和方法

一、监测点情况

作为MDR－TB监测点的新密市是位于河南省中部的一个县级市，人口80万，其中非农业人口20万，结核病患病率2000年为231／10万，结核病死亡率2008年为1.5／10万［5］，新密市结核病防治所是惟一承担全市结核病患者发现和管理工作的单位，自2002年按照国家结核病防治规划的要求执行DOTS策略。新密市所属的郑州市自2010年7月启动了全球基金耐多药结核病防治项目，新密市发现的MDR－TB患者也被纳入耐多药结核病项目管理中，此前新密市未开展MDR－TB患者的规划或项目管理工作。新密市结核病防治所自2007年3月1日起，对就诊患者中痰涂片抗酸染色阳性的初、复治肺结核患者开展MDR－TB监测研究。

二、患者纳入

监测点患者纳入参照《全国结核病耐药性基线调查实施手册》［6］的患者纳入和排除标准。

1.纳入标准：（1）经患者知情同意，患者同意留取标本进行检查，同意接受调查；（2）诊断为痰涂片抗酸染色阳性的初、复治肺结核患者，应连续纳入调查，不得跳选、漏选。

2.排除标准：（1）痰涂片抗酸染色检查阴性；（2）调查期间正在接受治疗的初、复治患者；（3）不同意接受调查者。

自2007年3月1日至2010年2月28日共入选抗酸涂片阳性的初、复治肺结核患者333例，其中初治肺结核患者295例，复治38例；每年纳入的初、复治病例分别为78例、127例、90例和22例、8例、8例。

三、菌株收集

诊断为痰涂片抗酸染色阳性的标本，按照《全国结核病耐药性基线调查质量保证手册》［7］的要求，3份痰标本选择2份阳性级别高的涂片或1份涂片阳性和1份涂片阴性但质量好的标本进行碱处理简单法消化，消化后分别接种于2管改良酸性罗氏培养基上，（36±1）℃进行培养。分离培养在新密市结核病防治所进行，培养阳性的菌株送河南省结核病参比实验室进行Mtb菌型鉴定及药敏试验。

333例纳入患者的痰标本经分离培养，剔除污染和未生长菌株27株，共获得306株抗酸菌，其中从初治涂阳肺结核患者中获得270株，从复治涂阳患者中获得36株。

四、菌型鉴定和药敏试验

对获得的306株菌株按照《全国结核病耐药性基线调查质量保证手册》［7］进行对硝基苯甲酸（PNB，500μl／ml）Mtb 菌型鉴定，296 株鉴定为Mtb，占96.73%；10株鉴定为非结核分枝杆菌，占3.27%。296株Mtb中有261株从初治涂阳肺结核患者中获得，35株从复治涂阳肺结核患者中获得。

对鉴定为Mtb的296株菌株按照《全国结核病耐药性基线调查质量保证手册》［7］进行 RFP 40μl／ml、INH 0.2μl／ml、EMB 2μl／ml和S 4μl／ml 4种一线抗结核药物的药敏试验。Mtb菌型鉴定试验和药敏试验由河南省结核病参比实验室承担，河南省结核病参比实验室曾承担WHO和国际防痨和肺部疾病联合会（IUATLD）组织的全球结核病耐药监测工作，药敏试验受WHO结核病跨国参比实验室和国家结核病参比实验室的质量控制［8］。

五、监测点质量控制

1.技术培训：监测点的临床医生和实验室检验人员均接受过全国结核病耐药基线调查技术培训。

2.患者复核：在监测过程中河南省结核病预防控制所定期对纳入患者进行复核，严格按照标准进行纳入和排除。

3.实验室质量：监测过程中，新密市所属的郑州市结核病参比实验室按照《中国结核病防治规划·痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》［9］要求对监测点实验室开展痰涂片镜检室间质量控制，河南省结核病参比实验室按照《全国结核病耐药性基线调查质量保证手册》［7］要求对监测点实验室开展分离培养的质量控制。

六、统计学分析

按照患者初复治、年龄、性别、年度等流行病学基本资料和抗结核药物类型，使用SPSS 11.5统计软件建立数据库并进行统计分析，统计分析使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、药敏试验概况

296株Mtb至少耐4种一线抗结核药物中的1种者有86株，总耐药率为29.05%；初治涂阳肺结核患者总耐药率为26.82%（70／261），复治涂阳肺结核患者总耐药率为45.71%（16／35），经检验初治与复治总耐药率差异有统计学意义（χ2＝5.345，P＝0.021）。296株Mtb中同时耐RFP和INH者有18株，涂阳肺结核患者中耐多药率为6.08%（18／296），其中初治涂阳肺结核患者耐多药率为4.60%（12／261），复治涂阳肺结核患者中耐多药率为17.14%（6／35）；经检验初治与复治涂阳肺结核患者的耐多药率差异有统计学意义（χ2＝9.161，P＝0.002）。

二、性别对涂阳肺结核患者耐药率的影响

获得的296株Mtb中232株来自男性涂阳肺结核患者，至少耐1种药物者有69株，总耐药率为29.74%；来自女性涂阳肺结核患者64株，至少耐1种药物者有17株，总耐药率为26.56%；经检验男女总耐药率差异无统计学意义（χ2＝0.246，P＝0.620）。男性涂阳肺结核患者中耐多药率为5.17%（12／232），女性中耐多药率为9.38%（6／64），经检验男女涂阳肺结核患者的耐多药率差异有统计学意义（χ2＝25.970，P＝0.000）。

三、年份对涂阳肺结核患者耐药率的影响

2007—2009年涂阳肺结核患者总耐药率和耐多药率3年分别为28.57%（26／91）、30.43%（35／115）、27.78%（25／90）和5.49%（5／91）、7.83%（9／115）、4.44%（4／90）；3年中总耐药率和耐多药率差异均无统计学意义（χ2＝147.165，P＝0.000；χ2＝244.537，P＝0.000）。MDR－TB占耐药患者比例3年中分别为19.23% （5／26）、25.71% （9／35）、16.00%（4／25）。

四、年龄对涂阳肺结核患者耐药率的影响

将涂阳肺结核患者分为4个年龄组（＜20、20～、40～、≥60岁），总耐药率和耐多药率分别为43.75%、30.09%、38.57%、18.56% 和 12.50%、6.19%、5.71%、5.15%。经统计，不同年龄组总耐药率差异有统计学意义（χ2＝9.997，P＝0.019），不同年龄组耐多药率差异无统计学意义（χ2＝1.298，P＝0.730）（表1）。

五、耐药类型

涂阳肺结核患者分离的86株耐药Mtb中仅耐1种药物（单耐）者47株（15.88%），分别耐INH、RFP、EMB和S；耐2种药物（双耐）者20株（6.76%），分别耐（INH＋S）、（EMB＋S）；耐3种药物（三耐）者12株（4.05%），分别耐（INH＋RFP＋S）、（RFP＋EMB＋S）；耐4种药物（全耐）者7株（2.36%）；同时耐RFP和INH的耐多药菌株18株（6.08%），分别是耐（INH＋RFP＋S）3种药物和耐（INH＋RFP＋EMB＋S）4种药物。初、复治涂阳肺结核患者单耐、双耐、三耐、多耐、耐多药的耐药率分别为15.71%、6.13%、3.45%、1.53%、4.60%和17.14%、11.43%、8.57%、8.57%、17.14%（表2）。

表1 新密市2007—2009年涂阳肺结核患者不同年龄组耐药率

表2 新密市2007—2009年涂阳肺结核患者耐药类型

讨 论

新密市2007—2009年涂阳肺结核患者平均总耐药率为29.05%，其中初治为26.82%（70／261），复治为45.71%（16／35）；总耐多药率为6.08%，其中初治4.60%，复治17.14%；而《全国结核病耐药基线调查报告（2007～2008年）》［3］显示全国平均总耐药率，初治、复治耐药率分别为37.79%，35.16%、55.17%，总耐多药率，初、复治耐多药率分别为8.32%，5.71%、25.64%。新密市涂阳肺结核患者总体的耐药水平低于全国的平均水平。与国家调查结果及其他研究结果［10］一致，本监测也显示复治肺结核患者中耐多药率要显著高于初治患者。涂阳肺结核患者的耐药水平从一方面体现了结核病防治的效果，新密市自2002年实施国家结核病控制项目，至2005年涂阳肺结核患者发现和治愈率均达到了国家要求［5］，新密市2010年7月前未开展 MDR－TB防治项目，对于MDR－TB无主动干预措施，2007—2009年年均耐药率差异无统计学意义，说明在DOTS策略的实施下新密市的耐药趋于稳定，要降低现有的耐药率，需要改进和提升现有的结核病患者发现和治疗策略，实施更加有效的耐药结核病患者发现和治疗措施。

新密市男性和女性涂阳肺结核患者总体耐药率差异无统计学意义，但女性耐多药率高于男性；我国耐药基线调查也显示女性初、复治涂阳肺结核患者菌株 耐 多 药 率 均 高 于 男 性 （χ2＝10.215，P＝0.001）、（χ2＝12.966，P＝0.000）［3］，本研究同全国耐药基线调查结果一致。有研究指出，女性耐药率高于男性，可能与女性经济地位、患病后就诊条件有关［11］，但具体原因尚需要进一步的研究探讨。

新密市的涂阳肺结核患者总耐药率在＜20岁和40～岁2个年龄段较高，但不同研究显示耐药与不同年龄组的相关性不一致，欧洲有研究表明患者65岁以下与耐多药有明显关联，另有西班牙研究显示年龄在45～64岁是发生MDR－TB的危险因素，而全国耐药基线调查结果仅显示60岁以下的复治结核病患者易于产生耐药［3］。这些均提示年龄与耐药的关系在不同地区不尽相同，在今后的耐药结核病防治工作中需了解不同地区年龄组的耐药状况，有针对性地开展预防和治疗措施，减少高耐药年龄段耐药结核病的产生。新密市单耐药中INH和S耐药率较高，而单耐RFP和EMB较低，MDR－TB显示同时耐3种（INH＋RFP＋S）和4种（INH＋RFP＋EMB＋S）药物中，S在耐多药患者中普遍存在，原因需进一步探讨，并应该为降低此耐药类型的产生制定有针对性的治疗措施。

全球结核病耐药趋势显示广泛耐药结核病（XDR－TB）已经成为了严重问题，全国耐药基线调查显示涂阳肺结核患者XDR－TB耐药率为0.7%（95%CI：0.4%～1.1%）［3］，估计每年新发1.0万例XDR－TB患者，但本次监测未开展二线药物的耐药监测，无法体现XDR－TB的耐药趋势，在今后的监测中需要加强对XDR－TB的监测，以便更完善地掌握耐药结核病的变化趋势。

［1］Hinman AR，Hughes JM，Snider DX.Meeting the challenge of multidrug－resistant tuberculosis：summary of a conference.MMWR Recomm Rep，1992，41（RR－11）：51－57.

［2］World Health Organization.Anti－tuberculosis drug resistance in the world－fourth global report－2008.Geneva：WHO／HTM／TB／2008，394.

［3］中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药基线调查报告（2007—2008年）.北京：人民卫生出版社，2010.

［4］杜长梅，王国斌，徐吉英，等.河南省第二轮结核病耐药监测及耐药趋势研究.中国防痨杂志，2006，28（2）：95－100.

［5］靳鸿建.新密防痨三十年（1979—2008）.北京：中国协和医科大学出版社，2009.

［6］中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查实施手册.北京：中华人民共和国卫生部，2006.

［7］全国结核病耐药性基线调查办公室.全国结核病耐药性基线调查质量保证手册.北京：中国协和医科大学出版社，2007.

［8］李辉，闫国蕊，赵玉玲，等.河南省结核杆菌药物敏感性试验质量控制结果分析.河南预防医学杂志，2008，19（6）：410－411.

［9］刘剑君.中国结核病防治规划·痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册.北京：中国协和医科大学出版社，2004.

［10］许丽，杨应周，吴清芳，等.深圳市可疑耐多药病人中的耐药结核病及其耐药谱分布特点.中国防痨杂志，2010，32（6）：318－320.

［11］姜世闻，胡屹，张慧，等.耐药结核病的流行简况.中国防痨杂志，2010，32（6）：351－353.