张晓洁，邱胜丰，葛高霞，黎 青（南京医科大学第一附属医院/江苏省妇幼保健院检验科，南京 210036）

新生儿败血症指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，是新生儿期常见的严重疾患，发病率约占活婴的1%～10%，特别在低体重儿和早产儿中发病率更高，病死率高达30%[1]。而新生儿患任何疾病时的症状大多无特异性，且这些症状又并非同时出现，亦非全部出现。因此，及时进行血培养可为诊断新生儿败血症并选用合适的抗菌药物提供最可靠的依据。而临床经验性选择有效的抗生素必须了解本地区病原菌的流行情况及抗生素的耐药性，有效地对症治疗，才能收到良好的治疗效果。由于新生儿易哭闹等原因而致采血困难，采血时标本污染率较高，临床上对其血培养结果阳性者如何区分病原菌和污染菌也至关重要。本文总结和分析我院2009年1月－2011年9月新生儿186份血培养阳性标本，以寻找新生儿血培养阳性特点，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2009年1月－2011年9月我院住院新生儿血培养标本1 546例，血培养阳性186例，其中男性102例，女性84例；年龄1～30 d，中位年龄10.26 d；足月儿102例，早产儿79例，过期儿5例。

1.2 仪器与培养基

血培养采用BD BactecTMFX全自动血培养仪，阳性结果使用bioMerieux板条和API鉴定系统进行鉴定，药敏试验采用世界卫生组织（WHO）推荐的K-B纸片扩散法。质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC 29213），大肠埃希菌（ATCC 25922）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853）。血培养瓶、细菌鉴定板条均为仪器配套产品。

1.3 方法

抗菌药物使用前对可疑败血症新生儿预计发热前或发热时，局部消毒后在桡动脉或股静脉处采集血液1～5 mL注入血培养瓶中，尽快送检。将血培养瓶及时装入血培养箱进行培养。其间，若仪器报警阳性将血培养瓶内液体转至血平板，将平板放至35℃孵育箱进一步培养，以分离出单个菌落；若血培养瓶7 d未见报警则认为该标本无细菌和真菌生长。分离到的单个菌落根据涂片染色接种相应的革兰阳性、阴性鉴定板条，用API板条鉴定系统进行鉴定，同时进行药敏试验。

1.4 败血症、血样本污染判断标准

败血症诊断标准符合新生儿败血症的诊断标准[2]。血污染判断标准应符合以下至少1项条件[3，4]：（1）患儿无明显发热及危险因素（如免疫功能低下或侵袭性操作）；（2）虽有上述危险因素但随后多次血培养证明为其他病原菌；（3）使用敏感抗生素治疗无效；（4）发热可由其他部位感染解释，且无明显的全身感染征象；（5）结合实验室的标准，如长时间培养后阳性、连续多次多日培养仅1次为细菌、1次血培养分离出2种以上的皮肤菌群。

2 结果

2.1 病原菌分布

1 546例新生儿血培养标本共检出细菌186株，总阳性率为12.03%（186/1 546），因无临床表现支持而被视为假菌血症者7例，污染率为3.76%（7/186）。其中，革兰阳性菌129株，占总分离菌的72.07%（129/179），革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）为主，占革兰阳性菌的76.74%（99/129），占总分离菌的55.31%（99/179）；革兰阴性菌50株，占总分离菌的27.93%（50/179），革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌居多，占革兰阴性菌的42.00%（21/50），占总分离菌的11.73%（21/179）。179例新生儿败血症病原菌构成比见表1（表1中，其他葡萄球菌9株包括人型葡萄球菌2株，路灯葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌1株，头状葡萄球菌1株，沃氏葡萄球菌1株，产色葡萄球菌1株，木糖葡萄球菌1株）。

2.2 新生儿败血症病原菌耐药率

常见革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率见表2；常见革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率见表3。

2.3 污染菌检出情况

186例阳性标本中符合败血症的患儿179例，占96.24%（179/186）；因无临床表现支持而被视为假菌血症者7例，污染率为3.76%（7/186），包括表皮葡萄球菌5例，枯草芽孢杆菌1例，肠球菌1例。

表1 179例新生儿败血症病原菌构成比Tab 1 Constituent ratio of pathogenic bacteria in 179 cases of neonatal septicemia

表2 常见革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率（%）Tab 2 Resistance rates to commonly used antibiotics in Gram-positive bacteri（a%）

表3 常见革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率（%）Tab 3 Resistance rates to commonly used antibiotics in Gram-negative bacteria（%）

3 讨论

3.1 引起新生儿败血症的主要致病菌

新生儿败血症是新生儿时期严重的感染性疾病。随着医学发展、医疗仪器的广泛应用及早产儿、极低体重儿存活率的提高，控制该类新生儿感染已成为亟待解决的严峻问题。以条件致病菌为主要致病菌，如CNS，其中表皮葡萄球菌已成为未成熟儿、长期留置中心静脉管、腹膜透析或胸腔留置引流管的新生儿最常见败血症致病菌，这些菌株多数来源于医院环境及医疗器械等[5]，在德国的某家医院新生儿重症监护科（NICU）中早产儿医院感染中64%属于表皮葡萄球菌感染[6]。本组资料179例新生儿败血症病原菌分析，革兰阳性菌明显多于革兰阴性菌，CNS为首位（99例，占55.31%），与文献[7]报道一致，其次金黄色葡萄球菌18例，溶血性葡萄球菌12例，其他葡萄球菌9例；革兰阴性菌占27.93%，以肺炎克雷伯菌为主（21例，占11.73%），其次为大肠埃希菌15例，弗氏柠檬酸杆菌7例，另有真菌感染4例。CNS因不产生血浆凝固酶，毒性微弱，曾被认为极少引起感染，但近年来其感染明显增多，感染途径主要在静脉插管、气管插管及皮肤接触，如果医护人员在诊治过程中无菌观念淡薄，极易引起感染，应引起足够重视。

3.2 新生儿败血症病原菌对常用抗生素的耐药情况

新生儿败血症的病原菌对抗生素的耐药性越来越普遍，耐药率也不断增高。本资料结果显示，革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对万古霉素高度敏感，未发现耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、阿米卡星以及左氧氟沙星敏感性较高，对青霉素、红霉素、美罗培南和和头孢噻肟高度耐药，与溶血性葡萄球菌相比，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对苯唑西林的耐药率较低，低于国内有关文献报道，可能与本研究中大部分新生儿血样是在抗生素使用之前采集有关。革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和弗氏柠檬酸杆菌对亚胺培南敏感率100%，对头孢吡肟、阿米卡星、左氧氟沙星以及加酶抑制剂的复合制剂表现了较低的耐药率；对氨苄西林高度耐药，其次为哌拉西林、头孢唑林和氨曲南。近年来第3代头孢菌素的广泛使用，导致细菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。本组中15株大肠埃希菌中有4株产ESBLs，而21株肺炎克雷伯菌中有5株产ESBLs，故其治疗应首选亚胺培南或加酶抑制剂的复合制剂[8]。阿米卡星对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较高的敏感率，但因其对新生儿易造成耳毒性、肾毒性，如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，但不作为首选，并须注意临床监护。左氧氟沙星对革兰阳性菌和革兰阴性菌也有较高的敏感率，有学者担心其会对新生儿软骨发育造成损害，应限制其使用。虽然国外有大量文献[9，10]报道新生儿及儿童应用该类药物并长期随访观察尚无肯定对关节及软骨存在损害及影响生长发育，一般来讲，我们还是不主张把左氧氟沙星用于新生儿，如是经过药敏试验后必须选择的话，也要在各项检查下安全用药。

3.3 早产儿、极低体重儿重症真菌感染

20世纪90年代以来，医院内（尤其在重症监护室（ICU）内）真菌感染发生率明显上升，其上升速度远远超过其他病原体。美国疾病控制中心报道[11]：真菌感染是院内感染的第6位病原体，念珠菌是ICU中第4位常见感染病因。我国虽无完整资料统计，但城市三级甲等医院的真菌感染报道并非少见，抗真菌已成为ICU内危重病的重要治疗内容。近年来我院早产儿、极低体重儿和其他免疫功能低下患儿的继发性真菌感染呈增加趋势。本资料179例血培养阳性标本中就发现2例白色念珠菌、2例光滑念珠菌感染，可能与患儿免疫功能低下、各种导管留置有关，广泛应用广谱抗生素导致耐药株增加也可能是原发性重症真菌感染的原因之一。

3.4 血培养过程中可发生“假菌血症”

据报道[12]，假菌血症的发生率可高达50%，说明血液细菌学培养的全过程污染十分严重。我们认为，使用自动化非介入性连续瓶外监测的检验系统可大大减少细菌培养的污染率，本组“假菌血症”的发生率仅为3.76%就可以说明这一点。污染菌主要为皮肤常见定植菌如CNS、阳性芽孢杆菌，应进一步加强采血和送检过程中的无菌观念和监控，以最大限度减少误诊，采取双样或双样多次取血检测方式，将更便于结果甄别、分析与临床诊断。

3.5 联合用药不当

新生儿感染耐药问题是非常严峻的，国内的普遍情况比国外的更为严重。在临床上，细菌培养及药敏试验结果一般最快48～72 h才能得到，这期间往往基于医师的判断及经验使用抗菌药物，而且住院患者抗菌药物的联合应用现象仍较普遍，个别患者甚至达到了四联及以上用药。抗菌药物联用必须有明确的指征，如单一药物可有效治疗的感染，就不再需联合用药[13]。不合理的联合用药不仅不能增加疗效，反而降低疗效，增加不良反应和产生耐药性机会，用药种类越多不良反应发生率越高。所以，一旦有了药敏试验结果，一定要作相应的药物调整，能单用的就不要联合应用。目前对没有明确感染的住院新生儿尤其是早产儿、极低体重儿，预防性使用抗生素的现象非常普遍，客观上造成抗菌药物的高选择性压力，不但给当事新生儿治疗带来困难，同时也给整个微生态环境制造出更多的耐药菌株。因此，应根据本地区病原菌的流行分布和抗生素的耐药情况合理选用抗生素，以减少耐药菌的产生，更有效地预防和控制感染。

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