微创保胆取石术治疗胆囊结石的护理

2012-08-03许红红刘允香黄婉锋

中国医药指南 2012年3期

许红红刘允香黄婉锋

（广州医学院第一附属医院，广东广州 510120）

胆囊结石以往多行腹腔镜胆囊切除术治疗，但随着研究的深入，人们发现胆囊切除不仅仅影响胆汁的储存和调节作用，同时还存在复杂的生理功能改变。对有良好胆囊功能的胆囊结石患者，越来越多的单位采用保胆取石术治疗，取得了良好的治疗效果[1-2]。我院2001年来共采用保胆取石术治疗胆囊结石患者1253例，经过精心的护理，均顺利出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

本组患者1253例，男712例，女541例；年龄49-61岁，平均56岁。所有患者均经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好，单发结石786例，多发结石467例。积极术前准备后，行腹腔镜联合硬质胆道镜行保胆取石术。术后2天进食，3-5天出院。术后观察中，429例出现不同程度的恶心、呕吐、肩痛；3例患者出现胆瘘，安排手术处理；无其他严重并发症发生，所有患者均痊愈出院。见表1。

表1 微创保胆取石术后并发症情况

2 护理

2.1 术前护理

①术前检查：除常规的三大常规、凝血功能、电解质生化、心电图等检查外，所有患者均接受经空腹B超及脂肪餐后B超检查，以明确诊断以及评估胆囊功能。保胆取石术有一定的手术适应证[2]，对于无急性炎症、无合并胆囊息肉、脂肪餐后胆囊收缩功能良好的患者，我们单位选择实施保胆取石术。②术前查房：每天早8：00护士长组织护士随同主管医师查房，一方面听取主治医师对病情的分析以及进一步治疗方案制订等意见，同时发现护理上的问题，及时进行指导及纠正。护士在做好护理工作的基础上，要加强临床观察能力的培养，通过和医师一起查房能够起到有效的锻炼作用。通过日积月累，增长专业知识，并运用于护理实践中。对于胆囊结石，传统观念认为一定需要手术切除胆囊，否则胆囊结石复发等，但切除胆囊后可能对胆汁分泌调节等功能存在一定的影响[3]。但患者毕竟不是医学专业人士，多数患者对此仍存在较大的疑惑。当前医疗环境下，强调医患之间良好的沟通及患者对病情的知情权，因此，患者对手术方案的选择上往往犹豫不决。我们配合主管医师向患者详细介绍两种不同治疗方案的适应证以及各自的特点，并介绍成功的病例，以消除患者焦虑、恐惧等不良心理，配合治疗。③术前准备：术前2d起宜进食清淡易消化的食物，少食豆制品、番薯等易产气或引起腹胀的食物。术前应戒烟，以减少呼吸道分泌物。术前1天备皮，重点是患者脐孔的清洁消毒，用棉签蘸碘伏反复多次擦拭以去除污垢，再次碘伏消毒。术后需要卧床休息1～2d，嘱患者练习床上排尿、排大便。术前晚进流质饮食，清洁灌肠，而后禁饮食。手术当日在送手术室前留置胃管，引流胃液等，以减少术中胃泡对手术的干扰及穿孔等风险[4]。

2.2 术后护理

①术后体位：术后患者麻醉未清醒时，去枕平卧头偏向一侧，防止误吸呕吐物。患者完全清醒后，可取半卧位。适时侧身，防止压疮形成。术后1d，生命体征平稳，可坐立并在家属搀扶下下床活动。②术后观察及饮食管理[4,5]：术后麻醉未清醒时，给予低流量吸氧，同时常规行床旁心电检测、血压、血氧饱和度监测。尽管腹腔镜手术创口小、出血少，但术后也应严密观察切口有无渗血、渗液。如果发现渗液较多，及时通知主管医师处理，伤口换药，防止感染。术后常规禁饮食直到排气，也可术后1d待肠鸣音活跃后，饮少量温开水以促进肠蠕动。排气后进少量流质食物，少量多餐。忌油腻食物，防止腹痛腹泻；如果出现大便异常，及时报告医师加以处理。③腹腔引流管的护理：术中放置引流管放置于胆囊三角，主要是为了引流炎性渗出液，促进愈合。同时，通过观察引流物的量以及性质，可判断是否发生胆瘘等并发症[6]。因此，术后要密切观察，定期挤压引流管，保持引流通畅。引流管应做好标记并妥善固定，防止扭曲、受压，尤其应注意防止患者在翻身及下床活动时发生引流管脱落。腹腔引流管多为术后患者不适的主诉，护士应加强讲解和心理沟通，切不可因疼痛而过早拔管。

2.3 并发症的观察及护理

①疼痛：术后疼痛一般发生在术后1～2d内，多数患者能忍受，必要时给予止痛剂。本研究中有15.0%的患者发生了不同程度的疼痛，应详细询问疼痛的性质、部位、观察有无腹膜刺激征，防止盲目使用镇痛药物而掩盖病情。术中腹腔镜气腹压力超过2kP时，二氧化碳刺聚集在膈下，组织吸收后刺激膈肌神经反射，引起肩部放射痛；同样，气腹压力阻碍下肢静脉血回流，造成局部组织、细胞代谢产物蓄积，也导致术后下肢酸痛。护士要耐心向患者解释病情，并指导患者翻身、适度按摩，减轻疼痛。②术后呕吐：术后呕吐主要是麻醉药物引起的中枢性呕吐；术中气腹二氧化碳吸收入血，使患者出现类似呼吸性酸中毒的状态，同时手术本身所致的胃肠功能干扰及术后用药也会引起呕吐，常在术后1～2d消失[7]。患者呕吐时，头偏向一侧，防止误吸呕吐物；必要时给予药物止吐。指导患者进行鼻式呼吸，避免胃内吞入较多气体，加重呕吐症状。③出血：术后一般不留置腹腔引流管，但部分患者会保留腹腔引流管，术后引流液一般为淡红色、量少，不超过50ml/d。如颜色鲜红、量多，超过200ml/d，同时伴有脉搏增快、血压下降、腹痛等症状时，应考虑为活动性出血，立即通知主管医师查看患者，并嘱患者绝对卧床，同时立即增建静脉通路、准备好止血等进一步治疗。④胆漏：术后胆漏是术后最为严重的并发症之一[8]，有肝外胆管损伤和胆瘘两种，其中胆瘘又包括副肝管瘘、胆囊管残端瘘、迷走胆管瘘或胆囊床毛细胆管渗漏等。而肝外胆管损伤是最严重的一种，若治疗护理不当，可继发严重并发症，甚至危及生命。术后应严密观察胆汁性引流液的色泽、性质和引流量并记录每天引流量。胆漏主要表现为胆汁性腹膜炎，可伴有腹痛、腹胀、腹膜刺激征，应及时通知医师，并协同处理。

保持腹腔引流管通畅的护理是保守治愈胆漏的根本措施，同时护理上需要与患者进行有效心理沟通，使其积极配合治疗，必要时再次手术。术后并发胆漏，尤其需再次手术时，患者心理上多难以承受，对再次手术不理解、术后治疗效果怀疑，对此应加强心理干预以减轻术前焦虑：为患者介绍胆漏是术后的并发症之一、再次手术的基本知识与必要性，给患者以支持和鼓励等。