(南京中医药大学附属江阴市中医院，江苏江阴 214400)

肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期常见并发症，多发生于妊娠中晚期，临床表现为皮肤瘙痒、黄疸，分娩后迅速消失。ICP对妊娠预后的影响主要有早产、胎儿窘迫、产后出血及产科并发症等。2010年1月～2012年1月，我们对50例ICP患者采用中医药联合腺苷蛋氨酸治疗，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为100例2010年1月～2012年1月我科收治的ICP住院孕妇，年龄24～35岁，平均(28.47 ±4.21)岁，孕周(35.7 ±1.05)周。ICP诊断参照《中华妇产科学》标准［1］:孕中晚期出现皮肤瘙痒或伴有黄疸，排除皮肤疾病及特殊内科疾病;无妊高症;孕前及孕早期肝功能正常，发病后肝功能轻中度异常，血清胆汁酸升高，产后症状及指标恢复正常;各项肝炎血清标志物阴性;影像学检查排除器质性梗阻。将100例孕妇随机分为治疗组及对照组各50例，两组一般资料有可比性。

1.2 治疗方法 两组均静推地塞米松(10 mg，1次/d)促胎肺成熟，3 d后予腺苷蛋氨酸(商品名思美泰)1 g，加入5%葡萄糖液500 mL中静脉滴注;在此基础上治疗组予疏肝利胆中药(茵陈20 g、柴胡12 g、栀子10 g、生地10 g、白芍15 g、郁金10 g、当归10 g、金钱草15 g)，每日1剂，水煎取汁分2次口服，针刺穴位:肝俞(背部，当第9胸椎棘突下，旁开1.5寸)、胆俞(肝俞穴下，当第10胸椎棘突下，旁开1.5寸)、百虫窝(屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上3寸)、曲泉(屈膝，在膝内侧横纹上方凹陷中)，太冲(足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处)。两组均辅以维生素、能量补液，疗程2周。

1.3 观察项目 ①肝功能指标:治疗前后检测血清ALT、AST、总胆汁酸(TBA)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)水平。② Ribalta评分(瘙痒评分)［2］:0分为无瘙痒;1分为偶发瘙痒;2分为间断性瘙痒，无症状波动;3分为间断性瘙痒，有症状波动;4分为持续性瘙痒，日夜无变化。③妊娠预后:包括围生儿及产妇结局。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后肝功能指标及瘙痒评分比较见表1。由表1可见，两组治疗后肝功能及瘙痒症状均明显改善，但治疗组TBIL、DBIL改善情况明显好于对照组。两组妊娠预后比较见表2。由表2可见，治疗组分娩孕周明显长于、新生儿体重明显高于对照组。

3 讨论

ICP的发病机制目前不十分明确，多数认为系在遗传易感性的基础上肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素反应过强引起［3］。体内雌激素升高可导致母体胆汁分泌及胆红素代谢异常，使母体胆汁酸潴留、胆红素异常增高，这些物质可在胎盘绒毛间隙沉积，刺激滋养细胞增生，导致绒毛基质水肿、绒毛间隙狭窄，引起胎盘血流灌注不足，从而引起胎儿缺氧及宫内发育迟缓等。

表1 两组治疗前后肝功能指标与瘙痒评分比较(n=50，±s)

表1 两组治疗前后肝功能指标与瘙痒评分比较(n=50，±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 AL(IU/L) AST(IU/L) TBA(μmol/L) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) 瘙痒评分(分)治疗组治疗前 256.2 ±30.1 233.4 ±41.3 56.2 ±8.4 56.3 ±8.6 26.52 ±6.5 2.87 ±0.82治疗后 112.51 ±25.6△ 70.3 ±20.2△ 20.2 ±10.3△ 16.7 ±8.3△ 12.2 ±4.2△ 0.55 ±0.42△对照组治疗前 243.5 ±72.1 212.2 ±56.4 62.6 ±10.4 53.5 ±7.5 26.8 ±5.2 2.37 ±0.74治疗后 99.33 ±37.2△ 51.4 ±30.6△ 26.4 ±13.3△ 23.2 ±5.2* 16.8 ±4.7* 1.83 ±0.81*

表2 两组妊娠预后比较(n=50)

腺苷蛋氨酸是目前治疗ICP的常用药物，其是一种生理性化合物，可通过甲基化对雌激素及其代谢物起灭活作用，阻止雌激素对胆汁、胎盘成分不有害影响;其对细胞膜磷脂有甲基化作用，有利于恢复膜的流动性及肝Na+-K+-ATP酶的活性;并通过转硫基反应促进解毒过程，改善胆汁酸代谢系统的解毒功能。

中医学认为ICP属“胎毒”，其机制为脾肾不足，湿热重，故其治则为健脾与清热利湿。本研究采用的疏肝利胆方剂为“茵陈、柴胡、栀子、生地、白芍、郁金、当归、金钱草”组方。茵陈、金钱草具有清利湿热退黄作用;栀子可清湿热、利尿，促进胆红素从尿中排泄;生地清热凉血、滋阴养血;柴胡、郁金疏肝解郁、利胆退黄;当归、白芍能改善微循环，对肝细胞损伤有保护作用。全方具有健脾益肾、清热利湿、退黄止痒、养血安胎作用。肝俞穴为肝的背俞穴，主疏肝利胆，降火，退热，益肝明目等;胆俞穴为胆的背俞穴，主胆经疾病、肝炎等，两者均能疏肝利胆、消退黄疸。百虫窝祛风活血，驱虫止痒，是治疗皮肤瘙痒的经验穴位。曲泉、太冲均有清热、利湿、退黄作用，现代研究表明，针刺曲泉穴可提高迷走神经兴奋性，促使神经末梢释放乙酰胆碱，并通过M－受体作用于肝细胞，增加胆汁分泌［4］。本研究治疗组瘙痒及肝功能指标改善情况均明显优于对照组，证实中医药结合腺苷蛋氨酸治疗ICP效果确切，且较为安全，优于腺苷蛋氨酸单药应用，值得借鉴。

［1］曹泽毅，中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:505-506.

［2］Ribaltal，Reyes H，Gonzales MC.S-adenocy-L-methionine in the treatment of patient with intrahepatic cholestasis of pregnancy:a randomized doubleblind，placebo-controlled study with negative result［J］.Hepotology，1991，13(6):1084.

［3］谭丽娟.妊娠期肝内胆汁淤积症74例临床分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2004，24(6):953.

［4］孙世晓，曹艳，张韵娴.针刺曲泉穴对兔肝胆汁分泌影响观察［J］.针灸临床杂志，2001，17，(1):49.