毛莉华 庄鵷 吴晞

（复旦大学附属华山医院内分泌科 上海 200040）

糖皮质激素继发糖尿病（类固醇糖尿病）是目前临床上最为常见的一种特殊类型糖尿病，系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多或使用外源性糖皮质激素所导致的继发性糖尿病[1]。

糖皮质激素在临床上被广泛用于治疗免疫系统、呼吸系统和造血系统疾病，特别是其具有的抗炎、抗休克作用更使之成为急、重症医学的重要用药。不过，糖皮质激素对机体代谢有显著影响，呈现出“双刃剑”性质。

糖皮质激素导致糖耐量异常的机制有：刺激肝糖原异生；抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用；增加肝糖原合成；对胰升糖素、肾上腺素和生长激素的升糖效应有“允许”和“协同作用”[2]。这些机制会直接或间接地影响人体血糖水平的变化，故使用糖皮质激素治疗患者的血糖水平容易受到药物的影响而发生波动。但使用糖皮质激素治疗患者的血糖水平波动与普通糖尿病患者不同。糖皮质激素治疗一般为每日上午服用1 次，导致患者血糖水平受到药物服用时间的影响而产生与普通糖尿病患者不同的波动变化。

本研究旨在通过对类固醇糖尿病患者的临床血糖水平变化的护理观察明确类固醇糖尿病与2 型糖尿病患者血糖水平变化的不同点，以期指导临床护理干预的开展。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2009 年1 月至2010 年6 月间在我院皮肤科住院并因病情需要而使用大剂量糖皮质激素冲击治疗的116例药疹患者作为类固醇糖尿病观察组。入选患者的排除条件为既往无糖尿病及糖尿病家族史，无糖耐量异常及激素治疗禁忌证，无严重心、脑血管疾病及肝、肾功能异常，无其它内分泌疾病及明显高血压。另外，选取同时期与之相匹配的116 例普通2 型糖尿病患者作为对照观察组。

1.2 入选方法

入选前经过询问病史、体格检查和实验室检查，并签署知情同意书。试验前检测血常规、尿常规、血压、血脂、心电图、肝功能、肾功能、电解质、血糖、尿糖并进行糖耐量试验。肝功能、肾功能、电解质和血脂采用自动生化仪检测；血糖采用罗氏公司的ACCU-CHEK Inform 血糖检测系统连续测2 次，取平均值；血压由专人用台式水银柱血压计在患者静息状态下测定，取2 次测定的平均值；糖耐量试验、静脉血糖水平采用葡萄糖氧化酶法检测。

在对类固醇糖尿病患者进行血糖控制治疗5 d 后，采用美敦力皮下埋入式动态血糖水平监测系统（CGMS）进行连续72 h 的动态血糖水平监测，每3 分钟记录1 次测定值、全天共测定480 次：1）选择上肢肱二头肌与肱三头肌间作为穿刺点，作常规皮肤消毒后将CGMS 探头放置于持针器上，左手绷紧皮肤，利用注射器将探头穿刺于皮肤下组织，用透明布固定、连接记录器并调试；2）每日用罗氏公司的ACCU-CHEK Inform 血糖检测系统测定4 次手指毛细血管血糖水平，把数值输入CGMS 记录器；3）嘱患者记录日志，包括每日进餐时间、进餐量、运动量及不适等；4）72 h 后取下CGMS，用信号提取器采集数据并输入计算机，打印出血糖值及秩方图，结合患者日志进行分析。对照观察组患者同样采用CGMS进行动态血糖水平监测并记录结果。

监测患者的肝功能、肾功能、电解质和血压。采用糖耐量试验或根据静脉血糖水平检测结果诊断类固醇糖尿病，诊断标准参照1999 年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准。

1.3 治疗和结果分析方法

对116 例被诊断为类固醇糖尿病患者进行综合治疗（控制饮食、合理运动和药物治疗），并对治疗后的患者进行回顾性分析，绘制血糖水平变化曲线，与2 型糖尿病患者作对比。

1.4 血糖控制判断标准

依据《中国糖尿病防治指南》标准判断；血糖水平≤3.9 mmol/L 为低血糖症。

1.5 统计学处理

采用SPSS l2.0 软件进行统计学处理，数据用（均数±标准差）表示；类固醇糖尿病组和普通2 型糖尿病组间的差异用t 检验，以P<0.05 判定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

类固醇糖尿病组和普通2 型糖尿病组患者的一般情况比较详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 各时间点血糖水平变化

为便于观察和比较，将类固醇糖尿病组患者的糖皮质激素用量统一换算为泼尼松（按泼尼松5 mg 相当于地塞米松0.75 mg、甲泼尼龙4 mg 计算）。这些患者每日使用的糖皮质激素剂量最小为30 mg、最大为200 mg，无论是口服还是静脉给药均采用每日早晨7:00 一次给药。比较类固醇糖尿病组和普通2 型糖尿病组患者的空腹、三餐后2 h、晚22:00 和晨2:00 血糖水平，CGMS 监测显示类固醇糖尿病患者与普通2 型糖尿病患者的全天血糖水平变化明显不同：类固醇糖尿病患者主要为午餐以后的血糖水平升高为主，而空腹血糖水平则明显低于普通2 型糖尿病患者，详见表2。

2.3 动态血糖水平监测

比较类固醇糖尿病组和普通2 型糖尿病组患者的CGMS 监测指标，结果显示类固醇糖尿病患者的24 h 平均血糖水平、总达标时间、血糖水平波动系数和低血糖症发生率均与普通2 型糖尿病患者显著不同，详见表3。

3 讨论

众所周知，糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，对糖代谢的作用主要源自其对胰岛素降糖效应的拮抗。大剂量糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激胰岛素释放[3]。近年来的研究更进一步揭示，糖皮质激素对胰岛功能还可能有损害作用[4]。

表2 两组患者各时间点血糖水平比较

表3 两组患者CGMS 监测指标比较

虽然类固醇糖尿病在发病方式和临床表现方面与2型糖尿病有众多相似处、治疗用药也基本相同，但其有自身的临床特点，需注意并用来指导临床用药和护理观察——

1）类固醇糖尿病系使用糖皮质激素引起，起病快，一般具有可逆性。从药动学性质看，糖皮质激素的致高血糖作用多会于停药48 h 后明显减弱甚至消失。但也有部分患者停药后无法恢复正常的，提示病情不可逆转。

2）类固醇糖尿病的病情相对较轻或症状不典型，血糖值和尿糖值亦不成比例，在观察中易被忽视。

3）糖皮质激素对胰岛素的抵抗作用使得部分患者需使用较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖水平[5]。

本研究通过对类固醇糖尿病患者进行动态血糖水平监测发现，类固醇糖尿病患者血糖水平变化的临床特点是血糖水平升高以午餐后至睡前为主，自21:00 开始下降，至凌晨3:00 ～7:00 最低（以泼尼松晨7:00 口服为例），而空腹血糖水平大多正常或仅呈轻微升高。相对于普通2 型糖尿病患者，类固醇糖尿病患者的24 h 血糖水平波动更大，且在常规综合治疗时往往血糖水平控制不佳。

根据研究结果不难看出，类固醇糖尿病患者的血糖水平控制若单纯按照普通2 型糖尿病患者的治疗标准治疗很难达到理想效果。根据类固醇糖尿病的自身临床特点，我们建议：1）对使用较大剂量糖皮质激素治疗的患者应注意血糖水平监测，以免因血糖水平波动较大且症状不明显而被忽略，导致低血糖症等危险发生；2）降血糖药物的使用应根据糖皮质激素的使用方法进行相应调整或在允许情况下将日剂量的糖皮质激素分次服用，以减小患者血糖水平的波动，方便降血糖药物的使用和调整，更好地控制血糖水平；3）糖皮质激素治疗结束或停用后仍应继续监测血糖水平直至血糖水平恢复正常，以避免忽视部分患者可能发生的不可逆高血糖症。

随着糖皮质激素在临床上的广泛使用，其在发挥治疗作用的同时也不可避免地会引起一些不良反应，其中血糖水平异常便是常见情况之一。类固醇糖尿病虽不如1 型和2 型糖尿病常见，但仍需引起临床各科医师及护理人员的关注，了解并掌握其血糖水平的变化特点。为避免漏诊，注意餐前、餐后血糖水平并进行多点血糖水平监测对及时发现、及时干预和控制类固醇糖尿病具有重要意义。

[1] 刘超, 孙敏. 类固醇激素与糖尿病及其临床问题[J]. 实用糖尿病杂志, 2006, 2(5): 5-7.

[2] 邢小燕, 李光伟. 类固醇糖尿病的临床研究[J]. 国外医学内分泌学分册, 2003, 23(6): 361-363.

[3] Lundgren M, Buren J, Ruge T, et a1. Glucocorticoids downregulate glucose uptake capacity and insulin signaling proteins in mental bul not subcutaneous human adipocytes [J].J Clin Endocrinol Metal, 2004, 89(6): 2989-2997.

[4] Munir A, Newell-Price J. Management of diabetes mellitus in Cushing’s syndrome [J]. Neuroendocrinol, 2010, 92(Suppl 1):82-85.

[5] 沈艳玲, 董浩宇. 类固醇糖尿病临床述评[J]. 长治医学院学报, 2009, 23(4): 315-317.