林秀雯

(广东省江门市新会区人民医院内科,广东 江门 529100 E-mail:784921044@qq.com)

糖尿病与甲状腺功能亢进症(甲亢)同属于内分泌系统疾病,多因自身免疫异常再加上环境、情绪因素的影响而发生。糖尿病合并甲亢的病例在临床上并不少见,两者可同时发生,也可甲亢在先或糖尿病在先。现将近5年2型糖尿病及2型糖尿病合并甲亢患者共42例作一回顾性分析,通过观察同样的降糖药物在治疗前血糖及一般情况无明显差异的情况下,两组血糖控制情况,探讨在2型糖尿病合并甲亢中如何治疗糖尿病,如何应用降糖药的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选单纯2型糖尿病及2型糖尿病合并甲亢共42例患者,分两组,其中2型糖尿病 28例(A组),男 16例,女12例,年龄30～76岁;2型糖尿病合并甲亢14例(B组),男6例,女8例,年龄26～72岁,首发表现为甲亢6例(42.85%),糖尿病4例(28.57%),两病发生间隔时间6个月～19年。二者同时发现者4例(28.57%)。有甲亢家族史者2例,有糖尿病家族史者3例。两组一般情况无明显差异。42例患者无肝肾功能异常。两组治疗前空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)水平比较差异无显著性(P＞0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组治疗前血糖水平比较 (单位:mmol/L,)

表1 两组治疗前血糖水平比较 (单位:mmol/L,)

组别 FPG 2hPG A 组 9.6±2.5 17.3±2.8 B组 9.4±2.3 17.6±2.6

1.2 诊断 甲亢病例均有甲亢临床症状、体征,经实验室检查T3、T4升高,TSH下降可作出诊断;糖尿病诊断标准采用ADA(2010年)标准。所有病例空腹及餐后2h C肽值均在正常范围或大于正常范围最大值,确诊2型糖尿病,排除妊娠糖尿病及其它特殊类型糖尿病。

1.3 治疗方法 2型糖尿病合并甲亢组均在确诊甲亢后口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶治疗甲亢,剂量根据病情确定。两组均首先予达美康缓释片(格列齐特缓释片)每天30mg早餐时口服,观察治疗1周后血糖控制情况。进入治疗期后所有患者均采用罗氏血糖仪测血糖,每天4次,包括FPG及三餐后2hPG。

1.4 观察项目及疗效评定 观察患者治疗后的FPG,2hPG,参照美国DCCT强化治疗控制标准。理想:FPG＜6.4mmol/L,2hPG＜7.8mmol/L;一般:FPG＜7.8mmol/L,2hPG＜11.2mmol/L;不良:FPG＞7.8mmol/L,2hPG＞11.2mmol/L。有效=理想+一般。

1.5 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件行χ2检验。

2 结果

2.1 两组疗效对比 见表2。A组有效率优于B组。说明常规口服降糖药对单纯2型糖尿病组的疗效优于2型糖尿病合并甲亢组。

表2 首次口服同剂量降糖药在两组疗效的比较 (n,%)

2.2 后续治疗结果 A组中疗效不良者4例加用达美康缓稀片至60mg,每天1次,血糖控制有效;1例达美康缓释片60mg,每天1次加阿卡波糖50mg,每天3次,血糖控制有效;3例在原达美康缓稀片30mg(每天1次)基础上加用二甲双胍0.25g,每天3次,血糖控制有效;1例需改用胰岛素,血糖控制有效。B组中疗效不良者达美康缓稀片均加至60mg,每天1次,3例血糖控制有效;2例需再加用阿卡波糖50mg,每天3次,血糖控制有效;另有4例患者需改用胰岛素或降糖药合并胰岛素,胰岛素用量需增加,血糖控制有效。

3 讨论

3.1 甲亢合并糖尿病时须兼治 甲亢(Graves病)与糖尿病是内分泌科的常见病,二者亦可并存或相继发病。目前,对于糖尿病合并甲亢还是甲亢合并糖尿病,尚无定论。临床上糖尿病合并甲亢或甲亢合并糖尿病并不少见。两种疾病会互相影响,互相加重病情。甲亢可使糖尿病症状加重,诱发酮症酸中毒,而糖尿病控制不良时可能诱发甲亢危象。尽管学者普遍认为无论是糖尿病合并甲亢,还是甲亢合并糖尿病的患者,均须两者兼治,均应在积极治疗甲亢的基础上,兼治糖尿病,患者的高代谢症状及糖代谢紊乱才能改善,糖尿病才有可能控制[2]。但目前尚无明确治疗指南,有待探讨。本研究发现糖尿病合并甲亢时,控制血糖,降糖药或胰岛素用量需增加;治疗糖尿病方面可早期应用胰岛素。

3.2 口服降糖药对2型糖尿病的疗效优于2型糖尿病合并甲亢的原因 本研究中,同样的降糖药物在治疗前血糖及一般情况无明显差异的情况下,单纯2型糖尿病口服降糖药疗效优于2型糖尿病合并甲亢口服降糖药疗效。原因可能有以下几点:①甲亢时,甲状腺激素分泌增多,促进肠道对葡萄糖的吸收,使餐后血糖升高;甲状腺激素增多,加速肝糖原分解和糖原异生,可导致糖耐量降低或糖尿病加重;②甲亢往往合并交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多、活性增强,而儿茶酚胺属于胰岛素拮抗激素,可对抗胰岛素的降糖作用;③甲亢的高代谢状态使胰岛素的分解加速,机体对胰岛素的需要量增加,导致储备有限的糖尿病患者病情恶化;④甲亢时易并发低钾血症,低钾血症可造成胰岛细胞变性,使胰岛素分泌不足[3];⑤甲亢时由于胰岛素拮抗激素分泌增多或其敏感性增加,胰岛素受体数目相对减少及胰岛素受体后缺陷等原因而导致胰岛素抵抗[5];⑥除以上因素外,作者考虑还与糖尿病合并甲亢时,机体处于高代谢状态,胃肠蠕动加快,影响降糖药物的代谢吸收有关,这有待进一步研究验证。甲亢通过以上机制,导致糖耐量异常或糖尿病加重。糖尿病合并甲亢者血糖更难控制,使血糖控制稳定(有效),降糖药物用量须增加。在本研究中,首次口服达美康缓稀片(格列齐特缓释片)每天30mg,2型糖尿病合并甲亢组总有效率只有35.71%,大部分患者还需增加降糖药剂量、二药联用或改用胰岛素。

以往有些研究也支持本临床观察的结论[4]。例如有研究显示,糖尿病合并甲亢或甲亢合并糖尿病时,胰岛素或C肽呈低反应者居多,对于应用降糖药疗效欠佳患者,使用胰岛素治疗或降糖药与胰岛素二者合用可产生协同作用[1]。有学者认为[2]糖尿病合并甲亢应用胰岛素控制血糖,胰岛素用量需增加25%～100%,血糖稳定后可视情况改为口服降糖药维持。

综上所述,糖尿病合并甲亢时,在积极治疗甲亢的基础上控制血糖,降糖药或胰岛素用量需增加;可早期应用胰岛素。同时注意监测血糖,甲亢控制后,血糖较易控制,必须及时调整降糖药或胰岛素剂量,慎防低血糖发生。

[1]步怀东.糖尿病合并甲亢38例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(2):309.

[2]欧阳伟,冯会娟.浅谈糖尿病合并甲亢的治疗[J].糖尿病新世界,2007(10):20-21.

[3]欧阳芳.甲亢合并糖尿病26例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):125-126.

[4]魏巧兰.糖尿病合并甲亢10例诊治体会[J].中国医药导报,2009,6(5):131-132.

[5]钱红霞,张素芬,李新胜.甲亢合并糖尿病38例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(26):6532-6533.