杨立华,李霖,黄创,郭鹏,陈艺钊

(广西贵港市人民医院,广西医科大学第八附属医院心内科,广西 贵港 537100 E-mail:ylh9188@126.com)

经皮冠状动脉内支架置入术的特点是免开胸、高疗效、微创伤、痛苦小、恢复快,经过多年的发展已经成为冠心病治疗的有效手段,技术日趋成熟。作为心内科医师,掌握这项技术可以更好地为广大患者服务。然而作为有创性治疗方法,手术不免也会有各种并发症,甚至导致死亡、非致死性Q波心肌梗死(MI)等[1]。作为初学者人们更加担心会出现更多、更严重的并发症。笔者以初学时独立完成的500例经皮冠状动脉内支架置入术资料为基础,分析各种并发症的发生率和类型特征,并讨论相应的防治措施,旨在帮助初学者尽可能缩短学习曲线,减少并发症的发生,提高介入性治疗的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2003年10月～2009年10月间所有在我科以笔者为术者独立完成500例经皮冠状动脉内支架置入术的患者,其中男423例(84.60%),女 77例(15.40%),年龄(47.80±9.60)岁。疾病类型:心绞痛 437例、M I 264例、冠脉病变498例、既往血管重建32例、高血压220例、2型糖尿病43例、吸烟182例、血脂异常225例、心脏瓣膜7例和心功能(NYHA)Ⅰ级 293例、Ⅱ级170例、Ⅲ级34例、Ⅳ级3例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 按指南的方法进行手术[2]。对住院期间观察到的所有手术并发症按类别统计发生率,并讨论相应的防治措施。本组病例2008年3月以后首选经桡动脉穿刺进行手术,共有237例。2009年4月前使用＜800mA的影增型X线放射系统;2009年4月后使用大平板数字化血管造影系统。造影剂为碘海醇(欧乃派克),每例用量100～400ml。部分患者术后应用低分子肝素皮下注射3～5天。单纯经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)4例(0.80%);PTCA加经皮冠状动脉内支架置入术398例(79.60%);直接经皮冠状动脉内支架置入术96例(19.20%);使用裸支架56例(11.20%),使用药物洗脱支架444例(88.80%)。

1.2.2 各主要并发症的定义 ①死亡:由手术引起的患者住院期间死亡;②非致死性Q波MI:术后心电图≥2个相邻导联出现新的病理性Q波,伴或不伴有肌酸激酶-同工酶(CKMB)升高,但未造成死亡;③急诊冠脉旁路移植术(CABG):由于手术并发症急诊进行CABG[3]。

2 结果

2.1 疗效 经皮冠状动脉内支架置入术总的成功率为98.80%。

2.2 并发症发生率和分类 500例经皮冠状动脉内支架置入术中有37例发生并发症,发生率为7.40%,发生情况见表1。2例(0.40%)死亡,均为男性:1例为急性广泛前壁MI、前降支病变,在支架植入后发生血压下降,出现心原性休克,心跳骤停,未能复苏而迅速死亡,可能是支架扩张后助手操作压力泵不当,球囊未持续负压而阻塞血管时间过长有关;1例于术后6h突然出现持续性胸痛,心电图示Q波 MI,因室颤而死,原因可能是右冠状动脉夹层。3例(0.60%)发生冠脉急性血栓形成,其中2例为不稳定型心绞痛,1例于前降支植入3个药物支架,1例于回旋支植入1个药物支架。另1例为急性MI于前降支植入2个药物支架。3例患者均于术后返回病房后出现持续性胸痛,心电图示 Q波MI改变,心肌酶谱升高,血流动力学稳定,患者不同意再次介入治疗,均保守治疗后病情好转出院。10例(2.00%)发生冠脉痉挛。2例(0.40%)发生严重心律失常,均为死亡病例。1例(0.20%)发生过敏反应,仅出现皮疹。7例(1.40%)发生周围血管并发症,其中6例为女性患者,包括4例桡动脉小分支出血,3例股动脉出血引起大血肿,其中2例出现失血性休克,经加压包扎和输血后休克好转,血肿吸收。未发生冠脉穿孔和心力衰竭(心衰)。

表1 500例手术患者主要并发症及发生率

2.3 与国内外经皮冠状动脉内支架置入术病死率比较 本组病例手术病死率为0.40%,与美国(0.30%～0.50%)及国内水平(0.37%～0.60%)相当;Q波M I发生率为 0.60%,并不高于美国(0.50%～1.0%)和国内(0.30%～0.90%)的发生率[3]。

3 讨论

3.1 并发症的发生率 经皮冠状动脉介入(PCI)治疗作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展,开始时仅限于PTCA,而由于PTCA出现的再狭窄率较高,并且其他相关的并发症发生率也较高,因而目前仅进行PTCA治疗的病例已很少,除非支架置入困难,所有的病例最终都进行经皮冠状动脉内支架置入术。经皮冠状动脉内支架置入术作为有创性治疗方法,出现各种并发症是难免的。尤其是对于初学术者,大家更加担心会有更多、更严重的并发症发生。本组资料结果显示:并发症总的发生率为 7.40%,总成功率为98.80%,其中病死率为0.40%,冠脉急性血栓形成率为0.60%,冠脉痉挛率为2.0%,严重心律失常率为0.40%,均为死亡病例,周围血管并发症率为1.40%,本组资料未发生文献报道发生率较高的冠脉穿孔和心衰[1,3～5]。这些结果与国内外资料结论[3]基本一致。

3.2 发生并发症的危险因素 研究表明,发生PCI并发症是有独立危险因素的。Kimmel等[6]对10622例经PCI并发症情况进行分析,发现与死亡、MI、CABG并发症有关的独立危险因素有:①冠脉多支血管病变;②不稳定型心绞痛;③急性M I;④冠脉C型病变或左主干已病变;⑤休克;⑥年龄增长;⑦患者所属地位置;⑧既往未行CABG。Block等[7]对158237例PCI治疗的病例进行分析,结果发现,与死亡、MI、CABG并发症有关的独立危险因素为:①血液动力学状态不稳定;②急诊手术;③心原性休克;④冠脉C型病变。这说明适应证选择得当与否对预防并发症的发生起关键作用。

3.3 避免并发症发生的措施 术前首先是严格掌握手术的适应证,尽可能不入选有独立危险因素的患者,例如对于老年糖尿病、冠脉三支弥漫病变伴有左室功能严重受损患者,多建议其行CABG,而不冒险行经皮冠状动脉内支架置入术,增加患者治疗风险。尤其是对于急诊手术患者的选择更需慎重,文献报道高龄、多支血管病变、合并糖尿病和陈旧性MI等可能为死亡的预测因子[8]。其次对手术的患者进行危险因素评估,识别高危患者并做进一步的处理,待危险因素降低后再做手术,可减少并发症的发生。如心衰是手术的高危因素,笔者对此类患者一般不急于手术,而是做进一步治疗,待心功能恢复到较好才进行手术,这可能是本组病例未出现心衰加重的原因。最后,注重经验的积累,不断提高手术操作水平,术后严密监测,及时发现和处理并发症,减轻并发症的危害。临床实践中冠脉穿孔主要与操作有关,如亲水涂层导丝操作不当,导丝进入夹层时球囊扩张和支架过度扩张等,均可通过细心、耐心操作来避免发生穿孔。在手术中一定要做到心中有数,每一步操作将会有什么并发症发生,要紧记心底,而不能鲁莽行事。本组3例大出血患者均是经股动脉穿刺造成的,这也是股动脉穿刺最易出现的并发症,经桡动脉穿刺可避免穿刺部位大出血。

本研究为回顾性分析,并发症统计主要依靠手术记录和出院记录,可能遗漏了一些较为轻微的术后并发症,如术后伤口渗血、小血肿等,对研究结果会产生一定影响。

[1]唐振旺,邓孟球,谭小进,等.566例冠心病患者介入治疗并发症的原因及处理[J].中国动脉硬化杂志,2008,16(12):977-978.

[2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志,2009,37(1):4-25.

[3]俞梦越,高润霖,陈纪林,等.择期冠状动脉介入治疗 2868例并发症分析[J].中华内科杂志,2003,42(8):550-553.

[4]张志,陶贵周,王晓丽.经皮冠状动脉介入治疗并发症临床分析[J].中国实用医药杂志,2007,2(14):17-18.

[5]吴强,付强,王彦炯,等.冠心病介入治疗1021例临床分析[J].临床内科杂志,2005,22(1):46-47.

[6]Kimmel SE,Berlin JA,Strom BL,et al.Development and validation of simplified predictive index for major complications in contemporary percutaneous transluminal coronary angioplasty practice.The Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions[J].J Am Coll Cardiol,1995,26(2):931-938.

[7]Block PC,Peterson ED,Krone R,et al.Identification of variables needed to risk adjust outcomes of coronary interventions:evidence-based guidelinesfor efficient data collection[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(1):275-282.

[8]王勇,刘晓飞,李宪伦,等.急诊经皮冠状动脉介人治疗急性心肌梗死死亡因素分析[J].中华急诊医学杂志,2006,15(10):876-878.