马春霞，张中华，刘东英，范瑞华

(河南省肿瘤医院血液科 河南郑州 450008)

急性白血病是造血系统的一种恶性疾病，化疗是治疗急性白血病的主要方法之一，某些化疗药物如蒽环类、植物碱类等对组织刺激性大，多次注射或药液渗漏会引起静脉周围组织炎症或坏死。血管硬化导致静脉通道建立困难，直接影响治疗效果、增加患者痛苦。白血病患者化疗后骨髓出现不同程度的抑制，白细胞和血小板计数低，出血、感染等是常见的并发症。2009年2月至2011年2月，对58例确诊急性白血病的患者通过应用PICC导管经贵要静脉、头静脉或肘正中静脉置管，经腋静脉到上腔静脉，从管内滴注化疗药物，并对置管过程中出现的问题进行观察及精心护理，确保了患者用药安全及治疗顺利进行。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年2月至2011年2月，对58例确诊急性白血病的患者行PICC导管留置，其中急性淋巴细胞白血病31例，急性非淋巴细胞白血病27例。男30例，女28例。年龄3～66岁，中位年龄39岁，均为多疗程化疗的患者，留置全程时间为67～306 d。采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式导管(型号为3F/4F)。患者右上肢置管40例，其中贵要静脉31例，肘正中静脉6例，头静脉3例;左上肢置管18例，其中贵要静脉15例，肘正中静脉3例。

1.2 护理对策

1.2.1 置管不到位:2例导管未到达预期位置，原因为穿刺后送管困难，调整肢体角度，嘱患者饮适量温开水，导管仍不到位。护理对策:熟练掌握PICC置管操作规程，应选择粗而静脉瓣少的贵要静脉，由于右侧较左侧行程短，因此首选右侧贵要静脉，其次为肘正中静脉，尽量不选头静脉。导管置入过程中，送管动作轻柔，匀速缓慢，切忌粗暴及反复抽拉。插管前，略抬高床头，使导管借助自重下行至上腔静脉，可以减少进入颈内静脉的机会［1］。

1.2.2 穿刺口出血:6例患者置管当日，局部出现少量渗血。2例渗血严重。原因:白血病患者全血细胞降低，血小板计数＜20×109/L;凝血功能异常;病人肢体活动过多，管道刺激穿刺口摩擦出血;血管硬化，血管收缩功能差等。护理对策:有严重凝血功能障碍者及有牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀血等自发性出血倾向者要慎重考虑。血小板低下的患者，置管前输注一定量的血小板，使血小板计数维持在50×109/L以上。穿刺后，穿刺点用2 cm×2 cm的纱布压迫5～10 min，10 cm×12 cm的透明敷贴固定，外用绷带加压包扎24 h。渗血严重者，采用明胶海绵加沙袋加压，局部渗血后及时更换敷贴，避免血液培养基的作用致细菌滋生导致感染［2］。2例渗血严重者，血小板计数 ＜5×109/L，及时输注血小板后得到改善。

1.2.3 静脉炎:本组发生静脉炎6例，均为机械性静脉炎，发生在置管后5 d内，治疗3～5 d后症状消失。机械性静脉炎发生的原因:导管插入困难，并反复送管;导管未到预期位置;穿刺后肢体过度屈伸;穿刺技术不熟练;穿刺针型号较大［3］;持续高血糖水平。护理对策:避免使用损伤或硬化的血管及输注化疗药物的血管;最好选择在化疗前2 d置管，使机体对导管有一个适应过程，避免导管本身及化疗药物两者同时作用于血管。由经过专业培训并考核合格的护士操作，尽可能一次穿刺成功，避免使用型号较大的备用穿刺针。置管后将水胶体透明贴覆盖在穿刺部位，穿刺后24 h更换1次，之后每3～7 d更换1次。可多做握拳运动让静脉适应导管，减少不适应症状及穿刺侧肢体肿胀。置管后避免置管侧手臂做引体向上、俯卧撑、持重物等活动。血糖水平较高者给予降血糖治疗。一旦确诊为机械性静脉炎，应抬高患肢，局部湿敷50%硫酸镁，或外涂喜辽妥、如意金黄散等。严重者停止在该处输液，另建静脉通道，症状消失后继续使用PICC。

1.2.4 穿刺点感染:本组发生穿刺点感染3例，穿刺点局部红肿硬痛，其中1例出现少量脓性分泌物。原因:患者治疗间歇期，未到正规医疗地点换药、更换贴膜、导管维护。护理对策:患者出院时，做好健康教育。指导到正规医疗地点进行导管维护。置管期间每周更换贴膜、肝素帽及冲管1次。患者发热、出汗、敷料潮湿、松动或污染随时更换。平时注意观察穿刺点局部皮肤情况。粒缺期患者及时入住无菌层流床，全身应用抗生素，严格无菌操作，局部加强换药，每日1次，5 d后症状消失。

1.2.5 导管堵塞:2例发生导管堵塞，1例为治疗间歇期未按时冲管。1例为患者合并脑出血置管侧肢体偏瘫有关。护理对策:掌握正确的冲管及溶栓方法，维持导管通畅。输液完毕，用无菌生理盐水20 ml脉冲式正压封管。观察记录最大滴数若＜80滴/min，应预防性用小剂量尿激酶溶栓［4］。常规方法用抽有1∶2 500 U尿激酶溶液的注射器接PICC反复回抽，使管腔形成负压，自动吸入尿激酶溶液(严禁向导管内推注溶液，以免血栓进入血液循环发生栓塞)，封闭30～60 min后再次回抽，抽出导管中的药物和溶开的血凝块，，通畅后用20 ml以上生理盐水脉冲冲管。如仍未通畅，重复上述方法直至导管通畅［5］。尽量避免从PICC导管内采血。合理安排输液顺序，输入脂肪乳、氨基酸等粘附性强的药物后需用生理盐水冲管。部分化疗患者频繁呕吐、咳嗽致胸腔压力增高，血液反流到导管内，应及时冲管，避免血液停留时间长，引起凝血堵管。

1.2.6 导管破损:1例导管破损，发现冲管时漏液。原因:治疗间歇期，换药操作不当或暴力冲管所致。护理对策:在严格无菌操作下剪断远端导管，重新接上连接器和可来福接头。

1.2.7 皮肤过敏:2例皮肤过敏。原因:对吉尔碘皮肤消毒剂或敷贴过敏，局部皮肤发红、散在大小不等的水泡。护理对策:使用75%酒精消毒过敏处皮肤，无菌纱布覆盖，每日换药1次，1周后症状消失。

1.2.8 健康教育:白血病患者治疗周期长，治疗间歇期的健康教育显得尤为重要。包括穿刺处皮肤的观察和保护、置管手臂的注意事项、更换敷贴及冲管的间隔时间、出现管腔回血的处理方法、洗澡时的保护方法及置管期间容易出现的问题等。发放PICC出院宣教单，指导当地医护人员的维护工作。

2 结果

58例白血病患者PICC导管留置后，有21例出现护理问题，其中置管不到位2例(3.4%)，穿刺口出血6例(10.3%)，静脉炎 5 例(8.6%)，导管堵塞 2 例(3.4%)，穿刺点感染 3 例(5.1%)，导管破损 1 例(1.7%)，皮肤过敏2例(3.4%)。56例完成治疗计划拔管，1例因患者病故拔管，1例因患者合并脑出血置管侧肢体偏瘫拔管。见表1。

表1 出现护理问题的具体原因分析(n，%)

3 护理体会

白血病患者化疗应用PICC，可减少频繁穿刺所致的局部出血和感染，减少静脉炎的发生率，避免刺激性药物外渗导致的严重后果。PICC导管留置的时间较长，很多患者要带管多次出入院，加强患者的健康教育及出院指导在PICC导管的留置使用过程中尤为重要。PICC具有操作方便、维护简单、留置时间长、并发症少等特点，减轻患者的痛苦、减少护士的工作量，对白血病的化疗尤为适用，为白血病患者提供一条安全有效的静脉通路。

［1］赵锐袆，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策［J］.中华护理杂志，2009，44(6):527.

［2］庄艳云，谌朝辉，邱惠仙.白血病患儿PICC应用的对照研究和护理［J］.护理实践与研究，2010，7(2):5-6.

［3］张晓菊，陆琦，戴宏琴，等.超声引导结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46(1):45.

［4］朱凤林.1例急性白血病并发凝血功能障碍行PICC置管的护理体会［J］.中华临床医药与护理，2010，14(14):12.

［5］高芳，方云，李维，等.尿激酶与生理盐水封管预防白血病患者PICC 堵管对照研究［J］.护理学杂志，2009，24(15):57.