袁义强，胥 良，赵育洁

(郑州市第七人民医院心血管内科 河南郑州 450006)

目前房颤的治疗多种多样，其中最具有前景的是导管消融，导管消融是房颤治疗史上的一个具有里程碑意义的治疗方案，但是由于房颤类型的多样性和机制的复杂性，房颤导管消融术的手术方式也是多种多样，其成功率、手术时间、消融点数、曝光时间也不尽相同。对于阵发性房颤来说，目前主要采用以肺静脉电学隔离为终点的环肺静脉电隔离术［1］有文献报道，此种消融方式的成功率在90%左右［2］，近年来，随着非肺静脉起源阵发性房颤研究的深入，我们发现阵发性房颤的消融不仅仅局限于双肺静脉电隔离，而是要根据情况进行左心房基质的改良。由此，我房颤中心探索出一套对于阵发性房颤的ORFCA策略。但是究竟那种术式更适合阵发性房颤消融还是个未知数，鉴于此，本研究通过对阵发性房颤患者随机采用CPVI和ORFCA术，比较两种消融方式的有效性和安全性。

1 病资料和方法

1.1 病历资料 2009年3月至2010年3月共84例连续住院的阵发性房颤患者。入选指标:①年龄25～75岁;②发作时有症状，如:心慌、胸闷等，且不能耐受;曾经服用过两种或以上的抗心律失常药物无效，或者不能耐受抗心律失常药物;③随访时间至少6月。所有患者均术前72 h停用华法林，并开始使用低分子肝素100 IU/kg每日两次皮下注射治疗，术前6 h停用。术前至少停用所有的抗心律失常药物(胺碘酮除外)5个半衰期。

1.2 标测消融 按照seldinger法穿刺双侧股静脉(有时需穿刺左锁骨下静脉)，并分别置入鞘管，送冠状窦电极到位。经房间隔穿刺行肺静脉造影术。沿SW鞘管送冷盐水灌注消融导管至左房，在CARTO三维标测系统指导下，于左房采取二尖瓣环、左右肺静脉前庭上下左右边缘、左房前后壁关键点，构建左房解剖模型。根据分组分别采用两种消融策略。

1.2.1 CPVI组:首先行双侧肺静脉的选择性造影，然后通过CARPO系统重建左心房的三维构型，在CARTO系统指导下进行环绕双侧肺静脉前庭的线性消融。消融过程中持续静脉注射瑞芬太尼镇静。消融设置为:功率30w，温度45℃，生理盐水流速17 ml/min。每点放电直至局部双极电位振幅降低＞70%或者已成为碎裂电位。CPVI组的消融终点为两侧肺静脉均电学隔离。

1.2.2 ORFCA组:首先按照第一步的消融方案隔离双侧肺静脉;其次根据房颤是否终止及房颤诱发试验结果决定是否进行下一步消融:①如果房颤未能终止或者虽然终止，但诱发试验阳性，对左房顶部右上肺静脉-左上肺静脉间进行线性消融或者对左心耳和左肺静脉前庭壁之间的嵴部并延伸至二尖瓣环进行线性消融，反之则结束手术。②第①步消融后，如果房颤未能终止或者虽然终止，但诱发试验阳性，根据标测局部高频碎裂电位对左右心房碎裂电位密集区(CFAE电位)进行消融或者上腔静脉消融。经过上步消融如果房颤未能终止或者虽然终止，但诱发试验阳性，则行电复律术，反之结束手术。消融设置为:功率30 W，温度45℃，生理盐水流速17 ml/min。每点放电直至局部双极电位振幅降低＞70%或者已成为碎裂电位。ORFCA组的消融终点为肺静脉电隔离及房颤诱发试验阴性或电复律。

本研究所用的房颤诱发方案为:经高右房电极释放短阵高频(S1S1 分别 200 ms、180 ms、160 ms)刺激，阴性为不能诱发出维持时间长于1 min的房扑、房颤，反之则为阳性。

1.3 术后随访 统计术中、术后统计并发症(穿刺部位血肿、传导阻滞、肺静脉狭窄、食管心房瘘、心包填塞、膈神经麻痹等)。

出院前均复查心电图及24 h心电Holter。术后3 d给予低分子肝素100 Iu/kg每日两次皮下注射治疗，随后给予华法林口服3月，维持INR于2.0－3.0。阵发性房颤患者术后原则上暂不给予抗心律失常药物。

术后对患者进行电话随访，随访的内容主要为症状发作情况，并要求所有患者于术后1、3、6月均复查心电图及24 h心电 Holter检查、心脏彩超、胸片等。告知所有的患者若有症状性心律失常发作，应立即告知医师，并于消融后每天记录心率情况。

1.4 数据分析 所有的数据均采用SPSS13.0软件包统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率表示，两组间比较采用卡方检验或者fisher精确概率检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组基线资料的比较 通过对CPVI组和ORFCA组基本情况的比较我们发现两组的性别组成、年龄、发作病史、左心房直径、左心室功能、应用抗心律失常药物种类方面无差别。

表1 CPVI组和ORFCA组基本情况的比较

2.2 消融随访结果 CPVI组共有40人，其中有26例患者在房颤心律下行射频导管消融术，26人均在消融过程中终止房颤心律，CPVI组均达到了消融终点，即实现了肺静脉的电学隔离。ORFCA组共有44人，所有均通过肺静脉电隔离术达到了肺静脉的电学隔离，其中有31人由房颤心律直接转为窦性心律，9人通过第二步即消融左心房顶部线、二尖瓣峡部线、左房前部线转为窦性心律，3人通过左心房局部碎裂电位转为窦性心律，1人通过电复律转为窦性心律。

CPVI组在消融点数(96.4±37.1)个、手术时间(2.12 ±0.7)h、曝光时间(95.5 ±27.8)min、成功率85%上均小于ORFCA组，分别为(113.7±43.1)个 P＜0.05，(3.2 ±0.7)h，P ＜0.05，(116.4 ±26.6)min，P ＜0.05，97.7%，P ＜0.05。

CPVI组在并发症发生率上和ORFCA组无统计学意义;CPVI组有1例患者发生心包填塞，经过引流后痊愈，有1例患者出现明显穿刺口皮下血肿;ORFCA组有1例患者发生心包填塞，经过引流后痊愈，有2例患者出现明显穿刺口皮下血肿。

表2 CPVI组和ORFCA组消融随访结果的比较

3 讨论

本研究通过对84例采取CPVI术及ORFCA术的阵发性AF患者的前瞻性研究，发现ORFCA术治疗阵发性AF比单纯CPVI成功率高，两组之间并发症发生率差异无统计学意义。

目前由于AF研究的加深，房颤导管消融术的术式也是多种多样。对于阵发性房颤来说，肺静脉电隔离是采用比较多的术式，但是其成功率低一直是困扰心脏科医生的难题，并且由于不同房颤患者的发病机制也可能有所不同，如果对所有患者均统一术式不免带来复发的问题。从房颤的发生机制上来说，消融经线越多，电隔离越彻底，消融效果就越好，但是过度的消融也存在一些问题:①大范围的消融左心房组织可能并非必需，②左心房的过度消融可能带来食管损伤、心包压塞等并发症。因此，如何以较少的消融经线获得较好的临床效果成为目前房颤导管消融术式研究的一个方向

有鉴于此，我房颤中心的ORFCA术应运而生。Essbag等［3］的研究提示，房颤射频消融术书中诱发试验阳性患者复发率大于阴性的患者，因此根据术中具体每一步的诱发结果指导消融步骤从理论上可以增加房颤射频消融术的成功率，降低复发率，又可以避免左心房的过度消融，减少并发症的发生率。

目前，阵发性AF的肺静脉驱动机制已经得到公认，因此我中心首先采用肺静脉电隔离术使57人通过肺静脉隔离术转为窦性心律。Haissaguerre等［4］、Jais等［5］及 Hcini等［6］的研究表明，左房辅助线的消融能够显著提高AF导管消融的成功率。并且左房顶部线、二尖瓣峡部线在房颤发生机制中的地位也得到了证实［7］。本房颤中心正是基于上述研究总结出ORFCA术。

本研究发现，ORFCA术在成功率上显著高于CPVI组，可是ORFCA术在手术时间、曝光时间、消融点数上均大于CPVI组。但是两组之间并发症没有差别。综上所述，ORFCA术具有和CPVI术相似的安全性，相对较高的有效性。

［1］Ouyang F，Bānsch D.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins:new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation［J］.Circulation，2004，110(15):2090-2096.

［2］Hocini M，Jaīs P，Sanders P，et al.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation:a prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112(24):3688-3696.

［3］Essebag V，Baldessin F，Reynolds M R，et al.Non-inducibility postpulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from atrial fibrillation［J］.Eur heart J，2005，26(23):2550-2555.

［4］Haīssaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al.Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome［J］.Circulation，2004，109(24):3007-3013.

［5］Jaīs P，Hocini M，Hsu L F，et al.Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus［J］.Circulation，2004，110(19):2996-3002.

［6］Hocini M，Jaīs P，Sanders P，et al.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation:a prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112(24):3688-3696.

［7］Markides V，Schilling R J，Ho S Y，et al.Characterization of left atrial activation in the intact human heart［J］.Circulation，2003，107(5):733-739.