章建民

景德镇市第二人民医院普外科,江西景德镇 333000

肝胆管结石的病因比较复杂且病理多变，因此很难取得理想的临床治疗效果，术后残石率和复发率均高，是当前肝胆外科治疗的难题之一。目前 ，随着医疗科技的飞速发展和肝胆外科手术治疗经验的增加，肝胆管结石的治疗取得了一定的进展，B超联合纤维胆道镜治疗便是其中效果比较突出的新型治疗方法，它在降低残石率和复发率上取得了显著的效果。现结合该院2005年2月—2007年收治病例采用B超联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的临床实际，与传统单纯纤维胆道镜治疗方法进行对比研究，以探讨B超在联合术中的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于该院肝胆外科收治的肝胆管结石患者156例，所有患者资料真实、完整，具有研究价值。其中男74例，女82例，年龄19～74岁，平均年龄48.7岁。入院后经影像学检查、CT或MRI检查确诊为胆总管结石29例，肝内胆管结石28例，胆总管结石合并胆囊结石38例，胆总管结石合并肝内胆管结石61例。合并症情况为合并胰腺炎39例，胆管炎28例，胆管狭窄16例。根据患者手术方法选择分为研究组（B超+纤维胆道镜）和对照组（纤维胆道镜）各78例。

1.2 治疗方法

纤维胆道镜取石：术前进行常规麻醉后，患者取平卧位，进行常规消毒、铺巾工作。切开胆总管，应用器械探查结石部位并取石后，将Olympus P20纤维胆道镜经胆总管切口处探入，以探查肝内胆管及胆总管末端的结石状况，如有结石应逐一取出，可使用结石网取出，如果结石部位难以操作，可使用胆道镜后喷管将结石冲洗到易操作的大胆管内取出。B超：应用纤维胆道镜取石后，应用B超全面探查肝胆部位，尤其要注意仔细探查纤维胆道镜难以探查到的狭窄角和末梢胆管，以检查有无遗留结石未取出。然后在B超协助下，对复杂结石采取切除肝叶、亚肝段或肝实质来取出结石。进行纤维胆道镜联合B超探查和取石后，根据实际情况进行引流手术。

对照组仅进行纤维胆道镜取石，取石后不进行B超探查和进一步取石。

1.3 疗效判定

术后待患者病况稳定后，应用B超或T管造影来检查残石情况，并根据患者术后黄疸、胆管炎或胆绞痛等主要临床症状的表现情况进行疗效评价，具体标准为：①痊愈：偶尔有轻度上腹隐痛或者临床症状完全消失；②有效：无黄疸，胆管炎或胆绞痛发作次数较术前显著较少且程度减轻；③无效：有黄疸，胆囊炎或胆绞痛发作次数增加，程度加重，需要进行再次手术治疗。其中总有效=痊愈+有效[1]。

患者出院后均进行6个月～7年的随访，平均随访4年。随访期间通知患者每3个月来院进行B超复检1次，以观察结石复发率。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 组别间临床疗效比较

术后残石率上，研究组为0，显著低于对照组的9.1%。随访结果显示术后疗效上，研究组的痊愈率（87.2%）及总有效率（100.0%）显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 组别间术后残石率及临床疗效比较[n（%）]

2.2 组别见结石复发率比较

术后随访结果显示，研究组患者术后4年内共复发11例，复发率14.1%。对照组术后4年共复发23例，复发率29.5%，组别间相比研究组术后复发率显著低于对照组（t=3.129,P＜0.05）。

3 讨论

术后残石率和结石复发率一直是肝胆管结石临床治疗面临的难题之一，有研究结果表明，进行纤维胆道镜清除结石后，残石率约为8%～30%，但纤维胆道镜联合B超检查取石后残石率则可降至0%～5%。这一点在众多学者的研究中也得到了证实，该文研究中，联合取石的研究组的残石率为0，即显著低于对照组（9.1%）。

结石残留的原因比较多样且复杂，通常与结石部位、结石原因、胆管狭窄及手术操作者的经验、手术方法选择等因素密切相关，但是综合说来，缺乏便捷、高效、精确的辅助检查措施是残石的最主要原因[2]。B超在肝胆管结石中的应用就弥补了这一方面的空白。纤维胆道镜取石的效果比较有限，它仅能探查并取出结石部位不具有隐匿性、胆管较宽处、较易取出的结石，因此非常容易导致结石遗漏，残石率较高。而通过B超的检查和配合，就能很方便、准确的找出初次纤维胆道镜取石后遗漏下的结石，并能明确给出结石的部位、大小等，方便医生根据B超检查结果制定并实施个体化的手术方式，从此角度上可以说，B超是医生的视觉的延伸和操作的指导者[3]。因此，B超在研究组的零残石率上功不可没。而残石率的降低直接关系到患者临床症状的改善和术后结石复发率的降低，该文中研究组患者术后临床症状即显著改善，术后4年结石复发率也显著低于对照组。

综上，在B超联合纤维胆道镜治疗肝胆结石中，B超发挥作为一种方便、精确的辅助检查仪器，能够准确发现术中残石，并通过准确、全面的残石信息帮助医生制定针对性的手术方案，从而降低术后残石率和结石复发率，促进临床症状的改善，具有不可忽视的临床应用价值。

[1]潘思波,叶观瑞,车斯尧.纤维胆道镜治疗肝胆管结石330例临床分析[J].中华全科医学.2009,07(4):61-62.

[2]王永胜,张从雨,张亚铭,等.纤维胆道镜治疗肝胆管结石350例分析[J].安徽医学.2006,27(6):97-98.

[3]方志恒,章安庆,侯亚峰.胆道探查术中胆道镜应用价值的探讨[J].中国医师进修杂志.2006,29(5):53-54.