曹文清 邹 斌 杨 骏

湖南省娄底市中心医院，湖南娄底 417000

临床内分泌恶性肿瘤中，甲状腺癌具有较高发病率，约90%为高分化甲状腺癌，预后效果良好。但术前部分被误诊为良性甲状腺疾病行局部切除的患者，需再次行手术治疗。对此类手术切除范围及存在问题进行明确探讨，是改善预后的关键[1]。该次研究选择该院2009年5月—2011年5月收治的甲状腺癌行局部切除术后再手术的患者60例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

该组患者 60例，男 12例，女 48例，年龄 14～75岁，平均（38.9±3.5）岁。再次手术距前次手术时间为2 d～6年。病理检查首次手术与再次手术的诊断结合一致，B超或（和）查体检查颈部有肿大淋巴结27例。有被膜侵犯者24例。病理诊断滤泡状腺癌4例，髓样癌9例，乳头状癌47例。单叶病变54例，双叶癌3例，峡部癌3例。

1．2 方法

将粘连带状肌、峡部及残叶切除，如患者机体周围器官出现肿瘤侵犯征象，需采取一并切除的方法，达到无肉眼残留的效果。①单味病变：该组54例患者中，良性对侧腺叶结节5例行对侧腺体结节剜除术及残叶加峡部切除术；49例峡部及残叶切除。具体处理为对患侧的喉返神经进行解剖，将峡部和残叶切除。腺叶在对侧存在结节的患者，将结节剜除并送至病理科检验，如结果为良性，可行结节剜除术，如结果为恶性，需采取全甲状腺切除治疗。②双叶癌：该组3例患者，均行全甲状腺切除术。③峡部癌：该组3例患者均行双叶内侧大部分切除和残余峡部切除术。具体操作为术中对双叶进行探查，若结节明确，可对单叶病变者进行处理。若结节不明确，可行双叶内侧和残余峡部大部切除术。对被膜有侵犯及颈部有肿大淋巴结者，行根治性颈清扫术或良性颈清扫。

1．3 统计方法

采用SPSS13.0统计学软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。

2 结果

2．1 肿瘤残存及颈部转移情况

该组60例患者中，癌残留29例，占48.3%。仅颈部淋巴结转移者2例；颈部淋巴结并原发部位残留者11例；仅原发部位残留16例。行颈部清扫的42例患者中，14例为Ⅵ区淋巴结转移，22例为颈侧区淋巴结转移。

2．2 淋巴转移与被膜侵犯情况

颈淋巴结阳性的患者中，有被膜侵犯的发生率明显高于颈淋巴结阴性的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 颈淋巴结与42例行颈清扫的甲状腺被膜侵犯相关性

2．3 手术情况

该组无手术死亡病例发生，手术切除率为100%，再次术后喉返神经麻痹1例，无瘤2年生存率为95%。带瘤生存的2例患者中，因骨转移死亡1例，因肺转移死亡1例。

3 讨论

临床甲状腺癌特别是分化型甲状腺癌，病程发展缓解，属低度恶性生物学行为，未及时在首次手术中行冰冻病理检查，而采取处理良性病变的方法行腺叶次全切除术或肿块切除术，导致癌残留情况发生[2]。采取局部切除术治疗甲状腺癌后，据报道癌残留率高达69.5%，该次研究中，行再次手术的患者对原发部位癌残留率进行统计，达26.7%。提示甲状腺癌治疗中行甲状腺肿块次全切除术或切除术均不是根治性方法，应避免应用。

临床对甲状腺癌的手术范围尚无明确定义，有报道主张依据甲状腺癌的生物学特点、临床分期、病理分型对手术方式进行选择：①乳头状癌在年轻患者中的直径<1.0 cm，行病灶峡部切除术及侧腺叶切除术；②甲状腺分化癌行对侧腺体次全切除术及癌灶峡部切除、侧腺体切除术；③甲状腺髓样癌行同侧改良颈淋巴结清扫术加甲状腺全切术[3]；④临床对甲状腺未分化癌多不行手术的方法治疗，因其属恶性侵袭性肿瘤之一，但部分在早期发病，还于甲状腺内局限的未分化癌，可行同侧改良颈淋巴清扫术加全甲状腺切除术。在病理诊断尚不明确，对一侧腺叶甲状腺实性肿块处理时，排除冰冻病理检查良性者，均行该侧峡部加腺叶切除术治疗[4]。依据术中冰冻病理检查双叶结节的情况，行全甲状腺切除术或双侧结节剜除和一侧腺叶切除术。术中冰冻病理检查为滤泡状腺癌或髓样癌，行全甲状腺切除术；峡部结节行双叶内侧部分加峡部切除术。手术中气管、喉返神经等重要器官发生肿瘤侵犯者，在其表面可行锐性切除处理[5]。该研究颈淋巴结阳性的患者中，有被膜侵犯的发生率明显高于颈淋巴结阴性的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。其原因为甲状腺乳头状癌多为淋巴转移，甲状腺乳头状癌有被膜侵犯，未发现颈部淋巴结转移者，需行颈改良性清扫术；甲状腺乳头状癌无被膜侵犯者，未发现颈淋巴结转移，可不行颈清扫术治疗。

临床需二次手术需重要操作的彻底性，采取有效措施避免并发症的发生。为保证关键部位清扫彻底和残留腺叶切除干净，应将喉返神经充分暴露，防止并发症的发生。合理选择手术时间，考虑周围组织与甲状腺的疤痕粘连，术后组织水肿，无清晰的正常解剖关系，再次手术宜在首次手术后2周开展，若数年或数月于首次手术后有转移或复发的患者，可采用择期再手术的方法。同时需加强操作者对手术技巧及解剖知识的掌握，以最大限度的提高手术成功率。

综上，临床需依据甲状腺癌的特点和分型，对手术方法进行合理选择，同时需加强并发症的预后，以改善患者生存质量。

[1]吴毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题[J].中国实用外科杂志，2004，24（10）：577-578.

[2]Kim MK,Mandel SH,Baloch Z,et al.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(10):1214.

[3]章庆华，刘广成，沈建生，等.术中冰东切片不能确诊的甲状腺的诊断与治疗[J].中国综合临床杂志，2004，20（1）：54-55.

[4]Gushing SL,Palme CE,Audet N,et al.Prognostic factors in welldifferentiated thyroid carcinoma.Laryngoscope,2004,114:2110-2115.

[5]段东升，任媛，吴雨雷.甲状腺癌单纯切除术后二次术后手术分析[J].肿瘤研究与临床，2004，16（4）：276-277.