高凯军，王 宇，李柱一

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要累及神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，10% ～15%患者伴有胸腺瘤。胸腺瘤的类型、临床分期与MG 的发生、发展及转归具有一定关系。笔者将38 例伴胸腺瘤MG 的病理改变、临床分型、分期和术后并发肌无力危象的关系报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2009－01 至2011－03 门诊及住院收治，根据中国神经免疫学会诊断标准［1］确诊MG，且行胸腺切除术的患者38 例，其中男26 例，女12 例;年龄18 ～66 岁，平均(47.2 ±19.92)岁。所有患者均行胸部CT 检查以了解术前胸腺情况。

1.2 方法 胸腺组织采用10%甲醛固定，常规石蜡切片，HE 染色，进行电镜观察，38 例胸腺瘤均完全切除。

1.2.1 临床病理分型 1999 年，WHO 通过了Muller－Hermelink 等［2］提出的分类法，制定了根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类的方法，将胸腺瘤分为A、AB、B1－3 和C 型，A 型肿瘤由梭形肿瘤上皮细胞构成，不含非典型或肿瘤淋巴细胞;B 型肿瘤由圆形上皮样细胞组成;AB 型为二者混合表现，与A 型相似，但含肿瘤淋巴细胞。根据上皮细胞成分比例的增加和不典型肿瘤细胞的出现，又将B 型肿瘤分成B1 型、B2 型、B3 型3 种亚型。所有的胸腺癌均为C 型。

1.2.2 临床病理分期 临床病理分期采用Masaoka 分期法［3］。将胸腺瘤分为四期:Ⅰ期:肿瘤包膜完整，显微镜下未见包膜受侵;IIA 期:术中肉眼见肿瘤侵及周围脂肪组织或纵隔胸膜;IIB 期:显微镜下肿瘤侵及包膜;Ⅲ期:肿瘤侵及周围器官(如心包、大血管、肺等);IVA 期:有胸膜或心包种植转移;IVB 期:有淋巴或血运远处转移，其中Ⅰ期为非浸润性胸腺瘤，IIA ～IV 期为浸润型胸腺瘤。

1.2.3 临床分型 采用Monden 改良的Osserman’s 法分型［4］:1 型:眼肌型;2 型:全身型;2A 型:轻度全身型;2B 型:中度全身型;3 型:重度激进型;4 型:迟发重度型;5 型:肌萎缩型。

1.3 统计学处理 所有数据均以SPSS 11.0 软件分析，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 结果

1.4.1 胸腺瘤WHO 病理分型与Masaoka 分期的关系 见表1。同时笔者对研究数据进行χ2检验，结果发现新的WHO 病理分型与Masaoka 分期之间存在关联性(P ＜0.05)

1.4.2 胸腺瘤Masaoka 病理分期与重症肌无力Osserman临床分型的关系 见表2。根据统计学原理，笔者对原始表数据进行归类，运用χ2检验进行统计分析。这几种病理分期与MG 临床分型具有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 胸腺瘤病理分型与Masaoka 分期之间的关系

表2 胸腺瘤Masaoka 病理分期与重症肌无力Osserman 临床分型的关系

1.4.3 术后疗效及转归 38 例随访2 ～24 个月，根据Monden［4］标准，结果为术后症状缓解(无症状或轻微症状，不吃药，不影响生活及工作)2 例(5.26%);药物缓解(经用药后症状缓解或轻微症状，不影响生活及工作)27 例(71.05%);部分缓解(虽经用药但症状缓解不显著)7 例(18.42%);无变化(症状同前)1 例(2.63%);死亡1 例(2.63%)。术后6 个月内8 例症状有明显加重，但均经抗胆碱酯酶药、激素及丙种球蛋白治疗后肌无力症状好转。

MG 伴胸腺瘤的病理分型以AB、B1、B2 型为主，AB、B1、B2 型胸腺瘤合并MG 多处于Ⅱ期和Ⅲ期;其中B1、AB 型合并MG 发生率较高，其次为B2 型(P ＜0.05)，临床分型以2A、2B 型为主，术后肌无力危象主要分布在2B、3、4 型。

2 讨论

重症肌无力合并胸腺组织异常早在1901 年被人们开始认识，Laquer 等［5］首先报道1 例经胸腺切除术治疗MG 有效。胸腺在MG 发病中具有重要作用，据报道90%MG 患者伴胸腺异常，其中70%MG 患者伴有胸腺淋巴滤泡增生，10% ～15%MG 患者伴有胸腺瘤，伴有胸腺瘤的MG 发病年龄以40 ～59 为高峰，以男性为多，多为全身型［6］。本研究纳入患者平均(47.21 ±9.92)岁，男性占68.42%。

据Okumura 等［7］报道，WHO 分类能反映肿瘤细胞的上皮功能，B1 型胸腺瘤较好保留了胸腺上皮细胞诱导CD4+、CD8+T 细胞功能，其次为AB 和B2 型，A 型和B3 型仅有少量功能，而C 型胸腺瘤没有功能。A 型无伴发重症肌无力者，本组A 型均无伴发MG，与其相符。而AB、B1、B2 型胸腺瘤均合并MG 多处于Ⅱ期和Ⅲ期;其中B1、AB 型合并MG 发生率较高，其次为B2 型(P ＜0.05)，这与国内陈云新等［8］报道B1、B2 型胸腺瘤最易伴发MG 结果基本一致。B3、C 型主要处于Ⅲ、Ⅳ期，其发生率较AB、B1、B2 组均低(P ＜0.05)。C 型只有1 例，较少见，与Okumura 等［7］报道一致，但需大样本的研究进一步证实。该组纳入患者中恶性程度较高的B3、C 型并发MG 的比例明显低于恶性程度较低的AB、B1型，推测是否恶性程度越高并发MG 的可能性越小还有待进一步研究证实。根据Okumra 的研究，C 型胸腺瘤已没有免疫器官的正常功能，无法诱导免疫细胞产生MG，可能是该型合并MG 比例较小其中的原因。

Regnard 等［9］研究发现，Masaoka 分期Ⅰ期和II 期患者远期生存率并无差异，但均高于Ⅲ期和IV 期患者。本研究发现胸腺瘤病理分型与临床分期有明显的相关性(P ＜0.05)，A 型和AB 型、B1 型患者临床分期多集中在Ⅰ期和Ⅱ期，预后较好。B2、B3、C 型为恶性，多在Ⅲ期、Ⅳ期，预后不良。伴胸腺瘤MG 患者预后与胸腺瘤病理性质有关，良性胸腺瘤优于恶性胸腺瘤［10］，本组资料提示恶性程度较低的MG患者较恶性程度较高的MG 患者预后较好。

综上分析，胸腺瘤WHO 分类中B 类胸腺瘤易伴发MG，其中B1、AB 型合并MG 发生率较高，预后较好，其次为B2、B3 型预后较差(P ＜0.05)，术后肌无力危象主要分布在2B、3、4 型。因此结合MG 患者的临床分期及病理分型，可以提出更为科学的治疗方案，有利于对术前及术后进行肌无力危象可能性的评估，从而更能积极采取预防措施，减少危象发生，减轻患者痛苦及不必要的经济负担，提高MG 患者的防治效果。

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［5］ Frist W H，Thirumalu S，Doehring C B，et al. Thymectomy gravis patient:factors influencing outcome［J］. Ann Thorac Surg，1994，57:334－335.

［6］ 史玉泉. 实用神经病学［M］. 上海:上海科学技术出版社.1994:880－887.

［7］ Okumura M，Miyoshi S，Fajii Y，et al. Clinical and functional significance of WHO classification on human thymic epithelial neoplasmas:astudy of 146 consecutive tumor［J］. Am J Surg Pathol，2001，25(1):103－110.

［8］ 陈云新，王新允，王爱香，等. 胸腺瘤主治学分型与重症肌无力及临床分期关系［J］. 中国癌症杂志，2005，15(1):55－60.

［9］ Renard J F，Magdeleinat P，Dromer C，et al. Prognostic factors and long－term results after thymoma resection:a series of 307 patients［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112(2):376－384.

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