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改良Moberg岛状皮瓣修复远节指腹缺损

2012-07-09张栋杨波夏冬雪常兴华

中国医学创新 2012年29期
关键词:指腹

张栋 杨波 夏冬雪 常兴华

【摘要】 目的:探讨改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损。方法:采用改良Moberg岛状推进皮瓣治疗指端掌侧缺损16例,平均随访8个月。对Moberg皮瓣的改良包括在皮瓣近端采用双边“Z”成形,远端克氏针牵引。游离皮瓣仅保留神经血管蒂,内含双侧指固有神经和一侧指固有血管,保留指背神经的连续性。结果:皮瓣全部成活,在外观、感觉以及运动功能等方面疗效满意,术后3月手指活动TAM优良率为83.3%(15/18),指端两点辨别觉达到5 mm以内。结论: 改良Moberg岛状推进皮瓣进一步增加了推进距离,术后功能恢复良好,并发症少。

【关键词】 组织缺损; 指腹; Moberg皮瓣

Repair of Soft Tissue Defect of Finger Pulp with Modified Moberg Flap/ZHANG Dong,YANG Bo,XIA Dong—xue,et al.//Medical Innovation of China,2012,9(29):113—114

【Abstract】 Objective:To report the result of modified Moberg flap for repair the defects of finger pulp.Method:From March 2005 to May 2007,16 cases(18 defective finger pulps) were cured with modified Moberg flap.Except one side of digital artery,the neurovascular bundles were reserved in the flap and turned into the pedicles with the dorsal digital nerves intact.Z epicanthoplasty was adopted at the proximal side of the flap,furthermore,the terminal side of the flap was tract by a Kirschner wire at the top of the finger tip.Result:The mean following—up was 8 months.All the flaps survived.The clinical results were satisfactory,including sensibility and joint activity.The excellent and good rate of TAM fingers activities was 15/18(83.3%),two—points discrimination were less than 5 mm within 3 months after operation.Conclusion:Repair of soft tissue defect of finger pulp with this kind of modified Moberg flap resulted in reliable curative effect,not only advancing more distance,but also keeping complications down.

【Key words】 Defect of soft tissue; Finger pulp; Moberg flap

Frist—authors address: Jinzhou District Peoples Hospital of Dalian, Dalian 116100,China

doi:10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.076

目前Moberg推进皮瓣在修复指腹软组织创伤性缺损的临床实践中不断被改进,其修复效果有了极大的提高[1],指端和指背侧皮肤坏死等并发症发生率不断减低。但该皮瓣术中推进距离有限和术后患指普遍存在指背感觉减退亟待有效方法解决[2]。2005年3月—2007年5月笔者进一步改进Moberg皮瓣,在增加推进幅度和保留指背感觉方面效果理想,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手指指腹组织缺损急诊手术16例18指,其中男12例14指,女4例4指。年龄17~45岁,平均(29±8)岁,右手13指,左手5指。6拇指,6中指,4食指,2环指。机器轧伤9例,刀具切割伤7例,所有病例指骨完整,甲床缺失不超1/4,指腹缺损近缘不超过远指间关节,缺损纵向长度<3.0 cm。指骨骨外露8指,均在伤后3 h内手术,于指根神经阻滞麻醉下行改良Moberg岛状推进皮瓣修复术。

1.2 手术方法 麻醉满意后,上臂气囊止血带止血,锐性伤口开始于手指侧方正中切开全层皮肤及皮下,皮瓣设计不需超过指蹼的掌屈纹水平。自指屈肌腱鞘浅层分离,带入双侧指固有神经和一侧指固有血管,完全游离组织使之仅连于神经血管蒂,形成岛状皮瓣。注意保留保护指神经指背支,适当游离指背支近端,保持其连续性。指近节水平近端设计“Z”字成形切口。屈曲伤指指间关节,直径1.0 mm克氏针于指端甲下纵向穿入指骨并固定远指间关节与屈曲45°~65°。将克氏针针尾端卷成环状,推进皮瓣使之无张力下与创缘缝合。同时指端创缘残余组织及皮瓣远端向克氏针处拉拢缝合,缝线穿入克氏针尾环内相互成结,构成新的指腹皮瓣远端,指端牵引皮瓣拉向远端。皮瓣近端双“Z”字对偶三角皮瓣封闭创面并重建指间皮纹。术后铝板辅助制动,术后3周拆除缝线,拔除克氏针,解除固定,适度伸指锻炼。

2 结果

术后所有患者随访8个月,患者术后创面覆盖充分,皮瓣血运质量佳。修复术后指端外形良好,感觉良好。指腹两点辨别觉3.0 mm5指,4.0 mm11指,5.0 mm2指。指背无感觉丧失,2/18指指背感觉减退,两点辨别觉大于6 mm,均在3月内恢复至5 mm以内,患者创口均在3周内一期愈合,无明显不耐寒及不耐磨现象,关节活动良好,握力无明显减小,无残端神经痛和骨外漏以及勾甲畸形等并发症。手指TAM功能评价[3]:优3指,良12指,中3指。

3 讨论

随着社会进步,工业的发展。手外伤呈逐年增加。手外伤中以指端缺损居多。手指指端掌侧缺损对手功能影响很大。因此,现代医疗中均应力求保留伤指的绝对长度,同时要求良好的感觉和软组织覆盖。1964年Moberg描述了拇指掌侧推进皮瓣,以后不断得到改进,经多年努力临床应用,现已成为修复指端缺损的标准治疗方法。相对于V—Y推进皮瓣,Moberg岛状推进皮瓣可提供更多的皮肤组织量,覆盖更大的指腹缺损,而且指端饱满,缩窄不明显。

传统的Moberg皮瓣的缺点显而易见,除了存在指端和指背侧皮肤坏死的风险以外,主要依靠指间关节屈曲推进,因此推进范围受到限制,修复缺损长度难以超过1.5 cm。笔者借鉴了李忠哲等[4]的改进方法,游离Moberg皮瓣使之形成岛状皮瓣,增进了推进范围。另外进一步的改进包括:(1)皮瓣远端克氏针牵引,除有效制动外,通过克氏针提供应力,减少指端创口张力,有效拉拢指端残余组织,消除骨外露及创面。同时,减少对甲床的缝合创伤,杜绝了术后钩状指甲等甲床畸形的发生。(2)皮瓣近端设计的双“Z”字对偶三角皮瓣可使推进距离延长,同时改直线性切口为曲折线,减轻瘢痕挛缩所致的伸指受限和触痛性或敏感性断端神经瘤的发生。本文16例18指治疗样本中,术后3月手指活动TAM优良率为83.3%(15/18),指端两点辨别觉达到5 mm以内,应该说效果理想。另外一点值得注意,接近掌指关节处分离皮瓣时要求在指背神经发出点的远端,保持指背神经的连续性是有效保留术后指背感觉功能的关键。

指端软组织创伤缺损,常伴有骨组织的裸露,修复方法不仅要考虑其功能的恢复,且要兼顾外形的美学效果。随着显微外科的发展,皮瓣移植被广泛应用于临床[5],各种小皮瓣在修复指端缺损中各有所长[6]。局部带神经的皮瓣往往需要与指神经断端吻合[7—8],而游离皮瓣的显微外科修复技术要求较高.有一定风险,效果未必好[9]。因为Moberg皮瓣手术操作简单、术后感觉良好,且不再继续损失伤指长度,术后皮肤质地、厚度、色泽与受区差异不大,外形饱满,无实际供区需要修复,因此Moberg皮瓣推进修复法较其他皮瓣具有无可比拟的优势。而且,改进后的Moberg皮瓣推进范围超过2.5 cm以上,并发症少,扩大了手术适应证,将在急诊手术中被手外科医师更加广泛地采用。

参考文献

[1] 田少斌,刘敏,杜张荣,等.皮瓣移植修复手部软组织缺损的临床应用分析[J].中华显微外科杂志,2008,31(1):137.

[2] Lassner F,Becker M,Berger A,et al.Sensory reconstruction of the fingertip.using the bilaterally innervated sensory cross—finger flap[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(3):988—993.

[3] 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[S].中华手外科杂志,2000,16(3):130—135.

[4] 李忠哲,易传军,田光磊,等.改良Moberg岛状推进皮瓣修复拇指指端皮肤缺损及长期疗效分析[J].实用手外科杂志,2006, 20(1):11—13.

[5] 庞水发,常湘珍,张方晨,等.显微外科在手外科的应用与进展[J].中华显微外科杂志,2009,32(3):177—180.

[6] 郑文忠,陈昆,苏鸿君,等.手指近端微型岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中华显微外科杂志,2009,32(3):151—152.

[7] 齐伟亚,张旭阳,朱辉,等.缝合指背神经的指固有动脉背侧支皮瓣修复指端缺损36例[J].实用手外科杂志,2011,25(4):326—327.

[8] 滕国栋,丁小珩,汤海萍,等.拇指桡侧指背神经皮瓣修复手指背皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2003,17(3):267.

[9] 马亮,姚建民,丁晟,等.微型岛状皮瓣在手部创面修复的临床应用[J].中华显微外科杂志,2007,30(1):62—63.

(收稿日期:2012—04—19) (本文编辑:李静)

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