西安交通大学医学院第一附属医院心内科（西安710061） 龚 敏 李 涛 马爱群

慢性充血性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一种常见而复杂的严重临床证候群，是众多心血管疾病的严重阶段及其最终转归之一。研究表明其具有慢性炎症和神经内分泌紊乱的特性，大量炎性细胞因子的释放及血管活性物质的失平衡状态加剧了血流动力学的紊乱及心肌重塑的发生［1］。胰岛素抵抗（IR）是机体组织对胰岛素的敏感性下降及胰岛素促进靶器官葡萄糖摄取和利用的作用减低而导致的一系列病理生理改变［2］。IR特点表现为具有与正常对照者相似的空腹血糖水平和明显高于对照者的胰岛素水平，但胰岛素在促进靶器官的葡萄糖摄取和利用方面的作用低于正常的预计水平而导致代谢异常。这种异常的高胰岛素血症不可避免地引起一系列非生理性代谢效应，使心肌和骨骼肌的葡萄糖代谢障碍及代谢效率减低，与糖尿病、冠心病、高血压等产生密切的关系。CHF患者存在IR已引起人们的高度重视，我院于2008年5月至2010年10月通过检测50例患者胰岛素敏感性指标与NYHA心功能评价，为心衰患者的治疗决策提供依据。

资料与方法

1 临床资料 观察组（CHF组）：选择慢性心力衰竭患者50例，其中男30例，女20例。年龄30～70岁，平均45±12岁。诊断标准按YHNA心功能分级（I级：心脏病史，体力活动不受限。一般的体力活动不引起过度疲劳，心悸，呼吸困 难或心绞痛。II级：心脏病史，体力活动轻度受限裁。体息时感觉舒适，但一般的体力活动引起疲劳，心悸，呼吸隧难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病史，体力活动大受限休息时尚感舒适，但一般较轻的体力活动就会引起疲势，心悸，呼吸困难或心绞痛。Ⅳ级：心脏病史，体力活动能力完全丧失。休息时仍可存在心力衰竭症状戒心绞痛，进行任何程度体力活动都会使症状加重。），并排除了糖尿病、肿瘤、甲状腺疾病、结缔组织疾病。对照组：选择来我院健康体检者30例，其中男18例，女12例。年龄29～68岁，平均38±9.8岁。同时经体检排除了冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤及内分泌疾病。两组年龄、性别、体重指数均经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 测定方法

2.1 标本采集与测定 所有入选者均于采血前2天停用利尿ACEI类制剂和β受体阻滞剂，于清晨8时抽取空腹肘静脉5ml，分离血清后于一200C保存待测。空腹血糖用葡萄糖氧化酶法测定，胰岛素用放射免疫法。

2.2 胰岛素抵抗（IR）的指标 IR用胰岛素敏感指数（IAI）表示，IAI＝I／空腹威浆胰岛素（FIS）×空腹血糖（FBG）。

2.3 心脏超声检测CHF组经多谱勒心脏超声测量EF值。

2.4 主要试剂及仪器 血糖试剂盒 由上海长征医药科学有限公司提供；血清胰岛素试剂盒，由北京北方生物技术研究所提供；

结 果

1 两组FBG、FIS、FBS／FIS、IAI比较 见表1。心衰组FBG、FIS较对照组明显增高 （P＜0.01）；IAI、FBS／FIS明显降低 （P＜0.01）。

表1 两组胰岛素敏感性指标比较（¯x±s）

2 不同心功能患者胰岛素抵抗指数（IAI）比较见表2。不同心功能患者IAI有显著性差异（P＜0.05），NYHAIV＜NYHAIII＜NYHAII。提示：IAI与NYHA心功能分级存在相关性，IAI随心衰程度加重而进行性减低，心功能越差，lR的程度越重。

表2 不同心功能患者胰岛素敏感性指标比较（¯x±s）

讨 论

近年来的研究表明，高胰岛素血症、胰岛素抵抗（IR）是心血管系统疾病的一种独立危险因素，与高血压、冠心病、动脉粥样硬化、高脂血症等关系密切。1995年Stern研究认为IR是滋生高血压、冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的共同土壤，亦即共同的危险因素。心力衰竭时出现离胰岛素水平和胰岛索抵抗（IR）的原因：①心衰时交感神经被激活，儿茶酚胺释放增加［3］；②心衰时由于组织缺血缺氧，脂肪酶活性增强使游离脂肪酸增多，抑制葡萄糖的氧化和糖原的合成并刺激B细胞分泌获岛素；③心衰时细胞因子TNF－α大量释放导致血胰岛素水平升高；④心衰时肝瘀血影响了肝脏的功能，出现反调节激素和细胞因子的异常，如胰高糖素，生长激素及TNF－α等，降低胰岛素的敏感性。IAI是李光伟等提出的一项检测人群胰岛素敏感性的新指数，是适用于糖耐量正常者和2型糖尿病患者的评价胰岛素抵抗的敏感指标。

本组结果表明：在基础状态下，心衰组患者胰岛素水平较对照组明显升高，说明心衰组患者存在高胰岛素血症及IR。不同心功能患者胰岛素抵抗指数（IAI）有显著性差异，NYHAIV＜NYHAIII＜NYHAII。提示：IAI与NYHA心功能分级存在相关性，IAI随心衰程度加重而进行性减低，心功能越差，IR的程度越重。国外研究提示：IR与LVEF呈负相关，胰岛素敏感性随心功能下降而降低［4，5］。本研究结果与其一致，相关分析结果提示IR患者的心室大小和心功能有明显改变。提示IR可作为心衰预后的一项观测指标，对心衰患者的治疗及预后具有重要意义。

［1］ 马爱闻，陈天铎，李培杰.慢性充血性心力衰竭患者胰岛素抵抗与细胞因子水平的关系研究［J］.中国综合临床，2004，20（1）：7－9.

［2］ 许朝祥.胰岛素抵抗与充血性心力衰竭［J］.心血管病学进展，2001，22（6）：334－337

［3］ Swan JW，Anker SD，Walton C，etal.Insulin resistance in chronic heart failure：relation to severity and etiology of heart faiure［J］.J Am Coll Cardiol，1997，30（2）：527－532.

［4］ Ingelsson E，Arnlov J，Lind L，etal.Metabolic syndrome and risk for heart failure in middle－agde men［J］.Heart，2006，92（10）：1409－1413.

［5］ Witteles R M，Tang W H，Jamali A H，etal.Insulin resistance in idiopathic dilated cardiomyopathy：apossible etiologic link［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（1）：78－81.