中国人民解放军第305医院心内科（北京100017） 陈士良 武效宏 王小冬 杨 杰 刘勇谋 黄 平

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是临床常见的一种疾病，它发病率高，病程长，病情危害大，它与心血管疾病，特别是冠心病有密切联系［1，2］。一些研究显示，OSAS可明显诱发或明显加重冠心病、高血压，引起严重的心律失常，甚至于猝死。它被认为是预测冠心病的一个危害因素［3，4］。这些报道，多是从 OSAS引发冠心病的角度进行探讨，而冠心病是否引发OSAS，治疗冠心病是否能纠正或改善OSAS的症状尚不清楚。本组从治疗冠心病的角度，通过冠状动脉支架术，来观察心肌缺血对OSAS的影响，以便了解冠心病与OSAS之间的关系。

资料与方法

1 临床资料 选择我院经常规心电图、动态心电图及心脏超声等检查确诊或疑似冠心病患者16例，其中男13例，女3例。年龄平均67±10.8岁。入院时主要症状以胸痛、胸闷为主，均有冠心病和OSAS的临床症状及病史。体重指数为25.5±4.6kg／m2，嗜好：吸烟5例，占37.5%；饮酒8例，占62.5%；并发高血压9例，占68.7%；糖尿病7例，占56.3%，高胆固醇血症11例，占81.3%。对于伴有呼吸睡眠暂停的病人，有的确诊多年，有的尚未确诊。对于冠心病伴有OSAS症状，有的治疗多次，有的较少治疗。但疗效均欠佳。13例均以冠心病症状入院。入院后均行冠状动脉造影及支架植入术。术前、术后行多导睡眠图（PSG）监测。

2 检测及诊断方法

2.1 全晚PSG及诊断标准 患者监测当天不饮酒、咖啡、茶、镇静药。当晚由有经验的专业人员进行PSG系统。整夜7h以上和呼吸模式图、血氧饱和度以及脉搏血氧计监测。检测指标及诊断标准按国内行业制定的标准进行［5］；检测：①呼吸暂停指数（AI）：即平均每小时呼吸暂停的次数。②呼吸暂停低通气指数（AHI）：即平均每小时睡眠重的呼吸暂停加上低通气次数；③最低血氧饱和度（LSaO2）：根据AHI及夜间LSpO2的情况，将OSAS分为轻度（AHI5～20次／h，LSaO285% ～89%），中 度 （AHI24～40 次／h，LSaO280%～84%），重度（AHI＞40次／h，LSaO2＜80%）。

2.2 冠状动脉造影术及支架术 冠状动脉造影术及支架术按常规方法进行，以直径方法计算冠状动脉狭窄程度［6］。

3 临床指标 心功能分级按NYHA分级进行，OSAS的观察指标为睡眠打鼾、睡眠憋醒及白天困倦、嗜睡。

结 果

1 冠状动脉病变及支架植入情况 见表1。冠状动脉造影显示：13例病人均有右冠状动脉严重病变，其中合并多支病变的8例，术中7例安置支架1枚，9例安置支架2枚。

2 睡眠呼吸暂停指标的变化 见表2。16例所有患者术前经PSG监测，均诊断为重度OSAS，经冠状动脉支架术后监测，诊断为轻度OSAS，各项指标明显好转。各指标反映，术后AI和AHI均明显下降，而LSaO2上升，反映了睡眠呼吸暂停的时间缩短及低氧血症的改善。

3 临床症状的变化 见表3。冠脉支架术后，16例患者的心功能均有好转，睡眠呼吸暂停综合征的症状有的消失，有的减轻。

表1 冠状动脉病变及支架植入情况

表2 冠状动脉支架术时OSAS患者的影响（x±s，n＝16）

表3 冠脉支架术对心功能和睡眠呼吸暂停症状的影响

讨 论

睡眠呼吸暂停综合征是睡眠呼吸调节障碍性疾病的一种表现。它分为阻塞性、中枢性及混合性三型。其中以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）最常见。

由于睡眠中频繁的呼吸暂停、低通气可导致人体多个重要器官功能障碍乃至衰竭，严重影响生活质量，甚至引起患者死亡。因而越来越引起临床的高度重视［7，8］。目前治疗主要有内科治疗：持续正压通气和双正压通气治疗，外科手术治疗解除上气道机械性阻塞及口腔矫正器治疗。尽管近年来对OSAS的诊断与治疗取得一次些成绩，但仍有部分患者难以治疗，特别是与心血管疾病的关系仍不清楚。有研究指出：20%的心肌梗死及15%的心源性猝死发生于睡眠状态，OSAS患者50%死于睡眠状态，而心血管疾病占该死亡原因的71%［8］。

本组结果显示：16例冠心病人患有OSAS，在行冠状动脉支架术后，其呼吸指数AI、AHI和LSaO2明显改善，由术前的重度OSAS变为轻度OSAS，临床症状得以缓解，除了冠心病的症状得以改善外，OSAS的症状也得以改善。提示冠心病心肌缺血可能是引起OSAS的一个重要原因。

以往的研究显示：OSAS是引起心血管疾病如冠心病的一个重要原因。甚至是一个独立诱发因素［1～4］，但冠心病是否能引起OSAS尚未见报道。

通常，冠心病患者的心肌缺血与OSAS的低氧发生的先后应能反应两者的关系。Mooe等研究发现［3］冠心病有ST段下移的患者较没有下移的患者有更严重的呼吸睡眠紊乱。在伴有OSAS的冠心病患者中，在血氧饱和度有明显下降之前已有ST段的下降。这一现象支持本文的推测。应当指出，本组13例（81.3%）患者有右冠状动脉的严重病变。这一结果提示冠心病人中右冠状动脉病变所致的心肌缺血可能引起OSAS。

为何右冠状动脉阻塞可引起OSAS，这一确切机制仍不清楚。人们观察到OSAS与严重心律失常和传导障碍有关，包括窦性停搏、二度以上的房室传导阻滞。大部分OSAS患者窦性心动过缓，心率减慢与通气停止同时发生，因此认为心动过缓是OSAS的特征［9］。那么右冠状动脉阻塞何以引起心动过缓呢？人们知道，自主神经在左右冠脉分布是不同的。急性前壁心肌梗死时（左冠状动脉病变），心率是加速的。而急性下壁心肌梗死时，心率减慢并易出现房室传导阻滞［6］。因此，认为迷走神经在右冠状动脉分布占优势。而交感神经在冠状动脉分布占优势。而正常夜间睡眠时，迷走神经活动占优势。它支配着呼吸和心血管活动。正常时，迷走神经使呼吸减慢、心率减慢.在OSAS的患者发病中人们观察到，有自主神经功能调节异常，即迷走神经活动性增高、心率减慢、呼吸暂停。随后又有交感神经活动的增强、呼吸加速［10］。我们的研究也表明，在右冠状动脉阻塞时，心率减慢且出现房室传导阻滞［11］，此时迷走神经对心脏房室传导阻滞的作用增强。因而加重了心率减慢和房室传导阻滞［12］。

因此我们认为由冠状动脉缺血引起迷走神经活动增强，经迷走神经中枢反馈作用于呼吸系统。这种病理状态下的异常调节，可能是引起OSAS的一个重要原因。

另一方面，右冠状动脉缺血除引起自主神经功能调节异常外，尚有心功能活动的障碍，引起心衰。心衰后由于肺淤血，继而更加重了低氧血症，使血氧饱和度下降，从而引起迷走神经功能增强，导致心率的减慢，从而加重OSAS的症状。冠脉支架术后，患者的缺血得以纠正，心功能得以改善，夜间心衰的缺氧程度得以改善。因而，使OSAS的夜间症状得以改善。这也可能是支架术后血流再通术治疗OSAS的一个原因。

本组结果提示：OSAS的病因是多方面的。除了人们已经认识到的呼吸系统本身的疾病外，冠心病心肌缺血也可能导致OSAS。在研究OSAS引起心血管疾病的同时，也要研究心血管疾病可能引起OSAS。由于本组样本例数较少，需要进一步加大样本，继续研究两者的关系以便使该结果更丰富与完善。

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