西安交通大学医学院第二附属医院老年病科（西安710004） 杨渭临 丁 毅 郑华东 陈尔秀 孙师元

无创正压通气（Noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）已广泛应用于老年慢性阻塞性肺疾病急性发作（Acute exacerbations of aged chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，研究表明：在药物治疗的同时联合应用NIPPV，能显著降低患者的气管插管率，减少并发症，缩短住院时间，提高存活率。我院于2007年2月至2010年2月对AECOPD并发II型呼吸衰竭患者在常规药物治疗的基础上，应用NIPPV治疗取得了令人满意的疗效，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院2007年2月至2010年2月老年病科和急诊科64例60岁以上AECOPD住院患者，随机分为对照组33例，其中男26例，年龄60～83岁，平均65±7岁；女7例，年龄61～86岁，平均66±8岁。NIPPV治疗组31例，其中男24例，年龄60～81岁，平均64±9岁，女7例，年龄60～85岁，平均66±4岁。所有病例均符合中华医学会呼吸病学分会2007年制定的慢性阻塞性肺病（COPD）诊断标准［1］。

2 治疗方法 两组均行常规抗感染、支气管扩张剂、祛痰药、激素、氧疗、纠正酸碱失衡的治疗，治疗组在常规治疗基础上行NIPPV治疗：采用美国伟康公司经鼻（面）罩双水平气道正压BiPAP VERSION型呼吸机进行辅助通气。上机前向患者做好解释工作，消除恐惧心理，使其自然放松，戴上头带、面罩或鼻罩，固定面罩或鼻罩，调节拉力带至不漏气为止，若患者出现明显对抗或其他不适，可拔除面罩上自带降压阀，以增加患者配合度。治疗2h、24h后观察患者pH、PO2、PCO2、BE、HR、RR，比较住院时间、气管插管率、病死率。呼吸机通气参数设定：自主呼吸／时间控制自动切换模式（S／T）；呼吸频率12～16／min，初始吸气压力（IPAP）为8cmH2O，呼气压力（EPAP）为4cmH2O。待患者适应后，逐渐增加吸气压力为12～22cmH2O，呼气压力为4～8cmH2O，吸氧浓度设定为80%逐渐减到40%。血气分析仪为美国康仁850型血气电解质分析仪。

3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（¯x±s表示，对治疗前后及两组患者各个参数行t检验，两组间需插管百分率比较用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者治疗前临床指标比较 见表1。两组患者治疗前临床指标比较无显著性差异（P＞0.05）；两组患者治疗2h、24h后临床指标比较有显著性差异（P＜0.05）。

2 两组患者住院时间、气管插管率、病死率比较见表2。两组患者住院时间、气管插管率、病死率比较有显著性差异（P＜0.05）。

表1 三组患者治疗前、治疗后2h、24h临床指标比较（¯x±s）

表2 两组住院时间、气管插管率、病死率比较

讨 论

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）基本病理生理改变是气道阻塞、气流受限，出现阻塞性通气功能障碍，肺组织破坏，肺纤维组织增生，支气管及肺弹性减弱，导致肺残气量增加，肺泡过度通气，肺泡膨胀，从而出现肺泡毛细血管床破坏，导致肺通气血流比例失调。当患者吸气时因肺残气容积增高，肺内压较高，气管弹性差，大气压与肺内压差减少，导致吸气费力。呼气时由于肺内压高，小气道发生陷闭，导致呼气动力低，肺泡内气体潴留，不能进行有效气体交换。其结果出现氧气不足和二氧化碳潴留，即型呼吸衰竭。最后发展为肺源性心脏病、肺性脑病［2］。BiPAP呼吸机采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气压（IPAP）帮助患者克服气道阻力，改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量。呼气压（EPAP）可对抗内源性呼气末正压，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，改善肺内气体分布不均状况，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PO2、降低PCO2的目的［3］。本组临床观察发现：经BiPAP机2h﹑24h通气治疗后，治疗组pH﹑PO2﹑PCO2﹑BE、RR、HR、住院时间、气管插管率、病死率与对照组比较均有显著性差异。通过对本组患者研究可以证实，应用无创正压通气可以使患者的临床症状得到有效改善，心率及呼吸频率下降，低氧血症及高碳酸血症得到有效纠正，减轻患者痛苦并使医疗资源得到更有效的应用。因此，我们在治疗中体会到：① 正确设置适当有效的吸呼气压力是NIPPV治疗的关键，压力过大病人难以耐受，压力过小又起不到治疗的作用。一般以吸气压力（IPAP）8～10cmH2O开始，根据病人耐受性、临床症状、指氧饱和度和血气分析结果逐渐调高吸气压力至合适水平，本组治疗压力范围为：吸气压力10～18cmH2O，呼气压力4～10cmH2O。病人在吸氧流量不变的情况下，NIPPV后的指氧饱和度反较NIPPV前有所降低，这可能同NIPPV时，吸入气体流量、流速增加，以至原有的氧流量相对不足，结果实际吸氧浓度降低有关，增加氧流量后即可改善指氧饱和度。因此，NIPPV时一定注意调高给氧流量，保证SpO2＞90%。② 加强气道管理：BiPAP呼吸机是以辅助呼吸为主，通气后病人气道易干燥，分泌物排出不畅，易形成痰栓、痰痂，产生气道阻塞、甚至引起肺不张，直接影响肺通气功能，故应加强气道湿化，吸痰前用注射器向气管插管内滴入生理盐水，注意无菌操作，减少交叉感染的机会，另外，上机前应耐心给患者说明上机的用途，注意事项，消除患着心理恐惧，以作好人机配合。本组中14例患者均出现不同程度副作用，如：咽喉部干燥，鼻面罩压迫不适，胃膨胀，误吸，不配合等等，停机后虽自动缓解，但有5例患者持续达3d之久。③加强基础治疗及时给予营养支持治疗：在进行消炎、解痉、平喘同时，治疗原发病，解除诱因，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。也要加强营养支持，注意患者每日生理量（＞2000ml），防止负氮平衡。因为COPD老年患者由于长期的通气不足可引起低氧血症和（或）二氧化碳潴留及肺动脉高压，引发右心功能不全、胃肠道瘀血等，从而导致消化系统功能紊乱。另外，广谱抗生素、茶碱类药物及支气管扩张剂的长期反复使用还可造成胃黏膜屏障受损，肠道菌群失调、移位，致使消化吸收功能障碍［4］。另外COPD患者由于呼吸困难，张口呼吸，吞咽和咀嚼过程也变得困难，均降低患者食欲和摄入量，从而造成体内必需的能量摄入相对不足而引起能量负平衡，营养状况逐渐下降。④BiPAP呼吸机不能完全替代气管插管和气管切开后的人工通气，在常规治疗和BiPAP呼吸机治疗效果不佳或病情恶化情况下，特别对于感染较重或气道分泌物较多，年龄较大，反复发作患者，绝不应勉强使用BiPAP呼吸机，应及时果断采取措施，进行气管插管或气管切开人工通气，以免延误抢救时机［5，6］。

总之，BiPAP呼吸机对治疗老年COPD急性加重期并发Ⅱ型呼吸衰竭疗效是肯定，但适应症应相对放宽，宜于早上机，纠正呼吸肌疲劳，既减少有创通气的并发症，呼吸机相关肺炎的发生，又减少住院的费用和时间，提高生活质量。在使用过程中，严密观察病情变化，正确使用，尽可能降低无创机械通气带来的不良反应，在临床上可快速缓解患者呼吸困难，改善动脉血气和预后。

［1］ 中华医学会呼吸病学组.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，46（3）：2－7.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：6－10.

［3］ 杨国忠.我国呼吸机发展现状及趋势［J］.中国医疗，2008，14（1）：33－36.

［4］ 黎毅敏，罗 群.无创正压通气在危重症患者中的应用［J］.中华结核及呼吸病杂志，2007，30（10）：727－731.

［5］ 陈荣昌.如何做好无创正压通气［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，31（8）：639－644.

［6］ Garpestad E，Brennan J，Hill NS.Noninvasive ventilation foreritical care［J］.Chest，2007，132（2）：711－724.