第四军医大学西京医院妇产科（西安710032） 刘朵朵 葛俊丽 罗丹霞 陈必良

前置胎盘产前出血典型的临床表现是无痛性阴道流血，可突然发生，也可自行停止。前置胎盘产前出血严重威母儿生命［1，2］。本文采用回顾性病例分析，探讨产前出血对不同类型前置胎盘妊娠过程及结局的影响，现报告如下。

资料及方法

1 一般资料 病例选择来自我院2006年11月至2012年3月期间住院分娩的孕妇，根据末次月经、孕期B超检查结果核实孕周无误，孕龄满28周。以剖宫产终止妊娠1068例，其中边缘性前置胎盘444例，部分性前置胎盘124例，完全性前置胎盘500例；经阴道分娩53例，其中边缘性前置胎盘52例，部分性前置胎盘1例。

2 方 法 回顾分析前置胎盘患者的病历资料，收集其围生期的主要临床资料，将收集到的数据分为出血组和无出血组。前置胎盘诊断标准参照丰有吉主编的《妇产科学》。有产前出血者指产前至少有过1次出血史，无产前出血者是指产前无出血史或只在临产时才发生出血者。产后出血的诊断标准为阴道分娩24h内出血量＞500ml，剖宫产出血＞1000ml［3］。

3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，多组间的比较用方差分析，其中的两两比较用q检验；率的比较采用χ2检验。

结 果

1 出血组与无出血组一般情况比较：根据有无产前出血将所有病例分为出血组和无出血组，两组一般情况如年龄、孕次及人工流产次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组一般情况比较

表2 产前出血对不同类型前置胎盘入院孕周、分娩孕周、保胎时间及总住院时间的影响

2 产前出血对不同类型前置胎盘妊娠过程的影响：为避免前置胎盘类型对产前出血及研究结果的影响，分别将每种类型的前置胎盘根据有、无产前出血分为出血组和无出血组，比较产前出血对不同类型前置胎盘妊娠过程的影响。

结果表明，有产前出血对三种不同类型前置胎盘入院孕周、分娩孕周、保胎时间及总住院时间均有较大影响：同种类型的前置胎盘有产前出血者，其入院孕周、保胎时间及总住院时间均较无产前出血者明显延长，而分娩孕周较无出血者早，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 产前出血对前置胎盘患者分娩期结局的影响：表3结果显示，完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘，同种类型的前置胎盘出血组早产、低出生体重儿的发生率高于无出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而产后出血的发生率出血组高于无出血组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而急诊分娩者，完全性PP和边缘性PP出血组均高于无出血组，差异有统计学意义（P＜0.05），而部分性PP两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 产前出血对前置胎盘患者分娩期结局的影响（%）

讨 论

1 前置胎盘产前出血对孕妇及围产儿的影响

前置胎盘产前反复出血可至孕妇贫血、感染、早产及低出生体重儿，并明显增加患者的住院时间和经济负担；一次大量出血可致孕妇休克、胎儿发生宫内窘迫甚至母儿死亡。前置胎盘与围产期母儿的发病率和病死率密切相关［1］。本组资料中显示，出血组孕妇贫血（42%）、感染（3.2%）发生率明显高于无出血组（贫血15%，感染0%）。为进一步研究产前出血对不同类型前置胎盘的影响，根据有、无产前出血将前置胎盘分为两组，结果发现产前出血对不同类型前置胎盘的入院孕周、妊娠终止孕周、住院保胎时间及总住院时间有明显影响。即有产前出血组三种类型前置胎盘的住院孕周、分娩孕周均较无出血组早，住院保胎时间及总的住院时间均较无产前出血组长，其中入院孕周、分娩孕周以完全性PP最小，边缘性PP最大；住院保胎时间及总的住院时间以完全性PP最长，而边缘性PP最短，不同类型前置胎盘出血组低出生体重儿发生率明显高于无出血组。完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘早产发生率出血组均明显高于无出血组。因此在临床治疗上，前置胎盘出血患者应尽早住院，采用积极的期待疗法，在确保母儿安全的前提下，尽量延长胎龄。

2 前置胎盘的终止妊娠时机与分娩方式

2.1 前置胎盘的终止妊娠时机：对前置胎盘产前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，随时可能危及母子生命，不论孕周大小，均应立即终止妊娠。本组资料中，不同类型的前置胎盘出血组急诊剖宫产的发生率均高于无出血组，有显著性差异。如出血量不多、妊娠＜37周者，应采用期待疗法。正确估计出血量，对第一次出血即为中、重度出血者，应根据具体孕周、前置类型、孕妇贫血状况、抢救措施条件等具体分析，决定采取继续期待疗法还是终止妊娠。对前置胎盘产前无出血的患者，则等到胎儿成熟终止妊娠。因此前置胎盘期待治疗至孕37周后或接近预产期终止妊娠，围生儿成活率高。

2.2 前置胎盘的分娩方式：前置胎盘的分娩方式取决于前置胎盘的类型和阴道流血量。首先，任何类型的前置胎盘一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全，且估计短时间不能分娩者，均应采用剖宫产终止妊娠。完全性和部分性前置胎盘选择剖宫产终止妊娠。近年来，认为边缘性前置胎盘超声测定胎盘边缘距宫颈内口的距离＜2cm，也应首选剖宫产终止妊娠。若产前怀疑有胎盘植入，应选择剖宫产。边缘性前置胎盘、头先露、胎位正常且宫口开全、阴道出血少且估计能在短时间内分娩，可考虑阴道分娩。本组资料中经阴道分娩53例，其中边缘性前置胎盘52例，部分性前置胎盘1例。

［1］ Dola CP，Garite TJ，Dowling DD，etal.Placenta previa：does it type affect pregnancy outcome？［J］.Am J Perinatil，2003，20：353－360.

［2］ Crane JM，Van den Hof MC，Dodds L，etal.Maternal complications with placenta previa［J］.Am J Perinatol 2000，17：101－105.

［3］ Priya V，Deborah A.Postpartum Hemorrhage：Evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin obstet Gynecol，2010，1（53）：165－181.