曾登芬 李希西 杨文群 肖喜娥 孙 强

曾登芬，女，研究生，副主任护师，副主任

PICC置管是经外周中心静脉置管，因其具有操作简单、安全、导管留置时间长等特点而被广泛应用［1］。PICC置管对减少躯体痛苦、缓解心理紧张和促进康复有着积极的作用，完成治疗而正常拔管是管道维护成功的重要标志。尽管PICC在导管材料、种类及置管方法上不断完善，但由于各种原因导致导管留置时间未达到预期要求，提前拔除率高。Cheong－K等［2］在其回顾性研究中发现，40.7%(11/27)的 PICC 由于各种原因发生非正常拔管。目前虽对PICC非正常拔管的原因早有报道，但对其拔管影响因素全面系统的分析较少。本研究采用前瞻性调查的方法，通过建立“PICC临床信息跟踪表”对PICC患者的置管过程及留置期间的30项指标进行跟踪调查，将所收集的资料量化后录入数据库，进行多因素Logistic回归分析，旨在明确影响PICC留置时间的相关危险因素，能为延长PICC留置时间、减少医疗成本、降低并发症发生率、规范护理方案提供客观的循证依据和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2008年11月～2011年11月在我院住院，符合PICC置管要求，按标准由具有PICC操作资质且技术熟练者进行操作，对成功完成置管的患者进行临床调查，用PICC临床观察表收集置管及留置期间所有相关信息，共收集475例。

1.2 执行标准 严格执行PICC置管标准和排除程序，确保PICC置管操作符合美国静脉输液协会制定的PICC操作指南中规定的标准操作。当患者出现以下情况之一即为追踪研究的终点:(1)出现拔管指征而终止留置。(2)从病房转出达到48 h。(3)死亡。(4)出院或直接离院。于不同时间反复入院并符合监测条件的患者可重新纳入目标患者群。拔管指征:(1)导管堵塞，经相关处理后仍不通畅。(2)可疑导管相关性血液感染。(3)各种静脉炎经处理3 d后仍不缓解或加重者。(4)导管脱落或滑出。(5)静脉血栓形成时应予以提前拔管。

1.3 调查方法与内容 在相关科室设置专人观察，严格标准，规范培训，及时记录。使用统一的PICC信息观察表，主要包括患者的年龄、卡氏(KPS)评分、置管目的、导管的品牌、导管的型号、置管部位、穿刺的血管、穿刺的次数、置管长度、导管外露的长度、导管尖端位置、穿刺及更换敷贴时所用的消毒液、固定导管所使用的敷贴、外端附加三通的数量、导管内输注药物的种类、输液速度、间断性冲管液剂量、封管液的剂量、封管液的种类、导管留置期间固定敷贴更换频度、导管留置期间连接器更换、体温异常、置管期间患者WBC计数、患者PLT计数、留置的病房、穿刺点细菌培养情况、置管部位皮肤情况、置管肢体静脉情况、发生堵管、留置时间等30项影响因素的临床观察指标进行全面调查。将收集的资料录入PICC数据统计表中量化后，进行统计学处理。

1.4 评价方法 将所调查的30个指标进行了量化，对于一些难以量化的指标，我们对各赋值的标准尽量详细具体。对是否正常拔管(Y)赋值方法:因拔管指征而发生拔管的病例，称非正常拔管，赋值为1;因完成治疗、出院或死亡而发生拔管的病例，称正常拔管，赋值为0。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件中的logistic回归分析方法对可能影响拔管的因素进行分析，并计算出各因素对非正常拔管影响的大小。以P＜0.05为显著性界限，可信区间(confidence interval，CI)取 95% 。

2 结果

2.1 一般情况 本组PICC置管患者475例，男337例，女138例。平均年龄54.27岁。其中62例不能达到预期的留置时间，属非正常拔管，非正常拔管率为13.05%。留置时间最长74 d，最短1 d，平均21.48 d。选用PICC导管产品类型:德国BURN公司116例，美国BD公司212例，美国ARROW公司56例，美国BADE公司91例。采用管径型号:5 Fr共178例，4 Fr共297例。选择的置管部位:右上肢159例，左上肢316例。选择的静脉:头静脉101例，贵要静脉217例，正中静脉157例。置管情况:一次性置管成功379例(79.79%)，两次置管成功59例(12.42%)，两次以上37例(7.79%)。平均置管长度45.6 cm。疾病种类:肿瘤疾病275例，肺部感染、ARDS类疾病43例，骨折、多发性外伤35例，血液系统疾病35例，脑血管疾病38例，冠心病、心力衰竭19例，其他(慢性疾病急性发作，手术、中毒等)疾病30例。置管目的:用于长期输液为保护血管95例，化疗134例，用于输注刺激性外周静脉药物60例，用于输血72例，因缺乏外周静脉通路的89例，早产儿5例，其他20例。KPS评分20分及以下126例。

2.2 多因素非条件logistic回归分析 采用Forward LR法筛选变量(选入的检验水准，剔除的检验水准)，将观察表中的30个变量进入多因素logistic回归模型分析，同时对模型检验。结果显示，回归模型差异有统计学意义(P＜0.05)的影响因素有KPS评分、穿刺的血管、导管留置期间固定敷贴更换频度、体温异常、穿刺点细菌培养结果、置管部位皮肤情况、置管肢体静脉情况、导管堵塞等8个指标，见表1。

表1 导管留置影响因素的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

本研究采用专人专表观察记录的方式，围绕每例PICC导管的留置全程，即置管前评估、导管置入过程和导管留置期间的护理情况，展开全面调查。一共纳入了30项观察指标，且对各研究指标进行了量化。通过logistic多因素分析，结果显示8个指标与是否正常拔管有关。

3.1 KPS评分 KPS功能评分是对人体功能状态的评分，反应患者体能状态、基本生活能力、活动度、疾病基础情况等，采用百分制，得分越高，健康功能状态越好。KPS评分诞生于1948年，之后广泛用于癌症患者的一般评估［3］。KPS的分值是癌症患者能否承受理疗的关键指标，普遍认为分值在60～100的癌症患者可接受癌症的标准治疗或参加临床试验［4］。KPS分值过低的患者许多有效的抗癌治疗不能实施，是因不能承受治疗带来的副作用。同样PICC作为异物置入血管内也会对身体有一定的副作用，高龄、有严重的基础疾病等KPS评分低的患者因不能耐受导管或易患其他并发症从而发生非正常拔管。鉴于此，可将KPS评分考虑到置管对象的纳入标准之中。从上表可以看出KPS评分与非正常拔管呈负相关，危险比为0.349，是发生非正常拔管的保护因素，即KPS评分越高，人体功能状态越好，越不易发生非正常拔管。

3.2 穿刺的血管 在统计分析时对穿刺血管(X)中的贵要静脉赋值为1，正中静脉赋值为2，头静脉赋值为3。结果显示此项指标(X)与发生非正常拔管(Y)呈正相关，危险比为2.338。不同静脉置管其异位率明显不同，头静脉最高(左侧19.05%，右侧 36.36%)，其次为正中静脉(左侧 8.13%，右侧3.53%)，贵要静脉最低(左侧 3.28%，右侧 3.33%)［5］。导管异位还容易导致气胸、血栓形成、静脉炎、损伤神经等并发症发生率增高，从而实施非正常拔管。国外研究资料显示［6］，PICC致静脉血栓的发生率中，头静脉占57%，贵要静脉占14%，故临床PICC置管的最佳穿刺部位不宜首选头静脉。

3.3 留置期间固定敷贴更换频度 由上表可知，本指标的危险比为0.375，敷贴更换频度与非正常拔管呈负相关，更换频度越低越易引起提前拔管。长时间不更换敷贴，由于敷料透气性差，汗液不易蒸发，造成穿刺口潮湿，加之周围皮肤卫生状况差，将给细菌滋生和繁殖提供良好的场所，或当敷贴潮湿、松脱，穿刺点出血较多未及时更换敷料等会增加发生导管相关性感染的风险。因此，在导管留置过程中应定期检查和更换敷贴，穿刺点发生局部异常或感染，免疫力低的患者适当增加更换次数。有研究［7］证实PICC穿刺严格按照无菌技术及操作规范，穿刺后2～5 d更换敷贴安全、可靠。

3.4 体温异常 体温异常表现是体温升高，可能由于导管相关性血流感染(CRBSI)引起。体温异常的人群比体温正常的人群更易发生非正常拔管，危险比为3.818，即体温异常者发生非正常拔管的危险度是体温正常者的3.818倍。尽管在临床实践中穿刺技术及保障手段不断改进和提高，中心静脉导管材质也在不断更新和改善，但中心静脉置管仍然是菌血症的重要来源，CRBSI是最常见的并发症，将给患者带来较大程度的影响。在CRBSI的诊断标准中首要且常用的指标是体温升高，监测体温将为及时发现导管相关血流感染提供参考。由于静脉导管应用于检查、治疗、监测和肠外营养的患者日益增多，在使用中加强对患者体温的严密检测尤为重要，及时检查局部情况，有局部感染遵医嘱连续使用抗菌药物3 d，若体温未见下降，应考虑拔管。

3.5 穿刺点细菌培养结果 皮肤表面的细菌能够从置管部位沿导管外表面向内迁移，形成导管皮内段及导管远端的细菌定植，穿刺部位皮肤寄生菌在穿刺时或以后沿导管表面入血是短期置管感染最流行的学说。本组临床资料统计显示危险比为6.565，是8个相关因素危险度最高的一项。为去除感染源，临床通常情况下采取拔除导管方式，因此将导致拔管率增高。当出现下列情况时是拔除导管的绝对指征:菌血症持续超过48～72 h;局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓);出现并发症(如心内膜炎、骨髓炎、脓毒性菌栓);抗菌药物治疗后再次感染;感染性休克等。特别是当细菌培养分离到的病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或其他非发酵菌、分枝杆菌或酵母菌等难以清除的高毒力致病菌时也应拔除导管［8］。为此，我们应严格无菌操作技术，加强穿刺点的观察及护理，必要时定期对穿刺点采样进行细菌培养。

3.6 置管部位皮肤和肢体静脉情况 在化学或物理因素的影响下，经外周中心静脉置管容易导致血管内皮变态反应，发生急性无菌性炎症性感染，通常发生在穿刺后48～72 h之间。主要表现形式为皮肤过敏、静脉炎或局部感染。本组临床资料统计显示，因皮肤和肢体静脉情况异常引起的非正常拔管危险度分别是正常的6.019倍和5.965倍。本组患者在留置期间发生皮肤异常(局部出现渗血、渗液、肿胀、疼痛、发白、发痒、变色等)57例，发生肢体静脉异常(局部出现条索状红线、红、肿、热、痛等)41例。虽然实际临床中静脉炎发生率较高，但通过采取50%硫酸镁湿热敷、康惠尔水胶体透明贴、TDP照射、百多邦软膏涂擦等防治措施后，大多疗效良好，可免除拔管。仅有1例因为静脉炎发生而非正常拔管。美国疾病控制中心将导管入口处红肿、硬结，有脓性分泌物定义为局部感染，当静脉炎发展到此阶段时，即发生难免非正常拔管。为此，应加强在置管前和置管后的静脉炎的有效预防，才能降低因严重静脉炎而致的非正常拔管。

3.7 留置过程中导管堵塞 本组资料统计显示，留置过程中因导管堵塞较易发生非正常拔管，危险比为4.969。PICC留置过程中液体输注速度减慢、停滞或抽回血不通畅时即可判断为导管堵塞。PICC堵管分非血凝性导管堵塞和血凝性导管堵塞。非血凝性导管堵塞多由于冲管不到位、不充分导致药物结晶沉淀、异物颗粒堵塞所致;血凝性导管堵塞可由于正压封管不到位导致血液反流在管腔内形成血凝块或血栓所致［9］。导管相关性血栓形成是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成［10］。导管相关血栓纤维蛋白鞘发生在没有回血的回抽性堵管时，以及一些潜在的深静脉血栓使血管腔狭窄，对继发堵管形成风险。血栓形成三大重要因素是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。因为PICC是有创的护理操作，尤其是多次反复穿刺引起的静脉血管内膜的损伤很难修复;由于住院患者长期卧床，缺乏活动，血流缓慢;血液高凝状态与患者自身状况有关，如老年和肿瘤患者血液黏稠度高血液呈高凝状态。本研究中在留置期间发生过堵管的有59例，其中10例因为堵管经处理后未通而拔管。故导管相关性血栓的预防仍应针对三大重要因素进行。例如在留置过程中应严格关注药物的理化性质及输注顺序，严密观察液体的输注速度，每次输液前抽回血，输液前后用等渗盐水脉冲式冲洗导管，输液结束冲管后用封管液正压封管，也可通过导管内测压装置提前预测导管内通畅情况，从而有效预防堵管的发生。

4 小结

在本研究中，PICC置管操作严格按照美国静脉输液协会制定的PICC操作指南标准操作，置管操作由穿刺水平高且具有专业资质的护理人员操作，从30种可能与PICC导管留置相关的因素着手进行临床调查，从而通过统计学处理明确了与PICC留置相关的8个危险因素。笔者将针对这些危险因素进一步规范PICC的护理操作程序，在置管和留置过程中围绕这8个方面强化过程管理，希望达到节约护理成本、降低非正常拔管率的目的，提高患者的治疗和护理质量。在本研究中由于样本量及样本来源的原因，加之PICC的留置时间受多种因素的交互影响，可能本研究结论会存在一定的局限性和分析上的偏倚。

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